Uma definição adequada de qualidade de cuidados em saúde para populações preconiza a habilidade para acessar assistência efetiva, com bases equânimes e eficientes para a otimização do benefício em saúde e do bem-estar para toda a população (1). O conceito de cuidados efetivos, por sua vez, envolve a capacidade diagnóstica, a aderência dos profissionais de saúde e dos pacientes (2).

Segundo Pereira (3), "avaliar a qualidade das ações e dos serviços de saúde é fundamental. O melhor conhecimento do desempenho nos serviços constitui um elemento da maior relevância na progressiva caracterização do que deve ser considerado em um sistema de saúde desejável e economicamente acessível ao país". Contudo, a prática de avaliar os serviços, programas e ações de saúde no Brasil ainda é incipiente (4).

Da mesma forma, o emprego do método epidemiológico na avaliação das ações em Diabetes mellitus é bastante recente e a revisão de literatura nos últimos vinte anos é escassa. Até o presente, poucos estudos de base populacional têm sido realizados no Brasil, entre eles o Estudo Multicêntrico sobre Prevalência de Diabetes Mellitus (5) e um estudo de avaliação do programa de diabetes nas unidades de atenção primária à saúde, em Pelotas, RS (6). Contudo, a aplicação dos conceitos e métodos epidemiológicos na avaliação de serviços, programas e tecnologias tem se desenvolvido notadamente (7).

A avaliação de programas, serviços e tecnologias em saúde têm se expandido e se diversificado conceitual e metodologicamente, por se constituir em instrumento de apoio às decisões necessárias à dinâmica dos sistemas e serviços de saúde e na implementação de políticas de saúde (8).

A idéia de qualidade está presente em todos os tipos de avaliação, uma vez que atribui valor a alguma coisa que, quando positivo, significa ter qualidade. Para estimar a qualidade dos serviços, Donabedian (9) recomenda a análise da estrutura, do processo e do resultado.

A estratégia do tratamento do Diabetes mellitus é a prevenção das complicações, que se baseia no controle de seus fatores de risco e na sua detecção precoce (10). Geralmente, sendo realizada em nível primário de atenção, evitando complicações que sobrecarregam o nível secundário e terciário da estrutura de saúde. E para isso, alguns requisitos básicos são indicados para o manejo adequado, entre eles uma equipe multidisciplinar capacitada.

O nível primário no sistema de saúde da cidade de Pelotas é constituído por 55 unidades. Entre elas, o Posto de Saúde da Vila Municipal situado na Vila Santos Dumont, pertencente ao Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas.

O Posto de Saúde da Vila Municipal é uma das mais antigas na cidade. A população da Vila Santos Dumont foi estimada em 2.652 pessoas, sendo que 61% da população era maior de 20 anos (11). A comunidade fica bem delimitada, o que facilita o reconhecimento da zona de abrangência do serviço.

Além do atendimento à livre demanda, entre as atividades de saúde desenvolvidas na unidade, são prioritários alguns programas, entre os quais o atendimento aos pacientes com Diabetes mellitus. A incorporação do método epidemiológico na avaliação de suas atividades é uma tradição do serviço, de forma que no presente artigo discute-se a avaliação dos cuidados em saúde dos pacientes com Diabetes mellitus. Dessa forma, o objetivo da investigação foi avaliar as condições de processo e resultado decorrentes das ações de saúde específicas para o grupo de pacientes com mais de 20 anos de idade, com diagnóstico de Diabetes mellitus, residentes na Vila Santos Dumont, em Pelotas, RS.

Realizou-se um estudo epidemiológico de caráter transversal que descreveu algumas características de processo e resultado entre os pacientes com diagnóstico de Diabetes mellitus, residentes na Vila Santos Dumont, Pelotas, RS. O Projeto de Pesquisa foi submetido à aprovação pela equipe do Posto de Saúde e os participantes manifestaram consentimento livre e esclarecido.

Em 1997, foi realizado um diagnóstico de saúde populacional entre os habitantes da Vila Santos Dumont, no qual foram detectadas as morbidades presentes na comunidade, entre essas, o Diabetes mellitus (11). Desde 2001, foi implantado o Programa de Agentes Comunitários de Saúde na comunidade. A partir dessa atividade o número de pacientes com diagnóstico de Diabetes mellitus foi ampliado. Todos os pacientes com diagnóstico reconhecido pela equipe do Posto de Saúde foram visitados pelas pesquisadoras (LCFP e ADD). Entre as visitas ocorreram duas perdas (por ausência no domicílio) e uma recusa, o que representa 3,3%.

A coleta de dados foi desenvolvida em julho de 2002. Foi realizada por duas entrevistadoras, acadêmicas da UFPel. As entrevistadoras foram treinadas na aplicação dos questionários e na aferição de medidas antropométricas, pressão arterial e glicemia capilar. Foi realizado estudo-piloto, em outra região da cidade, para teste dos instrumentos.

Uma vez localizados, esses pacientes foram entrevistados em seu domicílio, utilizando-se de um questionário com questões pré-codificadas acerca das características demográficas, socioeconômicas, da doença e do tratamento.

O questionário abordou questões relativas a possíveis recomendações da equipe de saúde aos participantes com respeito à dieta, prática de atividades físicas, diminuição de consumo de açúcar e gordura. Investigou-se, também, se os pacientes seguiam, no momento da entrevista, tais recomendações.

Por fim, procedeu-se ao exame físico, que consistia nas seguintes manobras:

Foram encontrados 89 pacientes moradores na Vila Santos Dumont, que tinham diagnóstico de Diabetes mellitus nos registros do Posto de Saúde da Vila Municipal. Assim, a prevalência da doença nessa comunidade, entre a população de 25 a 94 anos, foi estimada em 5,5% (IC 95% de 4,4 – 6,6).

Os participantes do estudo eram predominantemente do sexo feminino (68,5%), de cor branca (60,7%), com mais de 50 anos de idade (71,9%), com companheiro (65,2%), com até quatro anos de escolaridade (68,5%), com renda familiar inferior a um salário mínimo (55,1%), com história familiar presente (43,8%), com história de hipertensão arterial sistêmica (52,8%), apresentando sobrepeso ou obesidade (73,9%), segundo o índice de massa corporal, e com glicemia capilar pós-prandial de até 180 mg/dL (61,8%). A grande maioria dos pacientes consultava no Posto de Saúde da Vila Municipal (72,4%) (Tabela 1). A média anual de consultas dos participantes foi de 5,0, com desvio-padrão de 6,1.

Em relação às recomendações da equipe do Posto de Saúde da Vila Municipal quanto às modificações de estilo de vida dos pacientes com diagnóstico de Diabetes mellitus, verificou-se que 88,8% dos participantes foram orientados a diminuir o consumo de açúcar, 83,1% a diminuir o consumo de gordura, 77,5% a realizar dieta e 71,9% a praticar atividade física. Dentre os participantes, 50 (56,2%) receberam todo o conjunto de recomendações (Tabela 2). Durante a análise, tentou-se correlacionar os pacientes que receberam o conjunto de recomendações com as diferentes variáveis exploradas na investigação. Contudo, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas.

Analisou-se a adesão dos pacientes, seguidas no momento da entrevista as recomendações feitas pela equipe de saúde. Assim, entre os 79 pacientes orientados para diminuírem o consumo de açúcar, 84,8% referiram seguir a medida. Dos 74 pacientes aconselhados a diminuírem o consumo de gordura, 85,1% manifestaram a aderência. Foram encontrados 69 participantes que receberam orientação para realizarem dieta, desses 52,2% seguiram a mudança de hábito. E, entre os 64 indivíduos que tinham sido incentivados a praticarem atividades físicas, 43,7% fizeram. Entre as 50 pessoas que receberam todas as recomendações, apenas 11 (22,0%) referiram adesão (Tabela 3).

Utilizaram-se os critérios utilizados pela Associação Latino-Americana de Diabetes (ALAD, 2000) e do Ministério da Saúde do Brasil (1997) para avaliar as características de resultado nos pacientes incluídos no estudo. Assim, apenas cinco (5,6%) pacientes estavam compensados segundo a ALAD, e 13 (14,6%) de acordo com o Ministério da Saúde (Tabela 4).

Em relação à análise bivariada dos indivíduos que receberam todas as recomendações, o teste estatístico foi significativo para sexo masculino (p<0,05), embora essa diferença não tenha sido demonstrada pelos intervalos de confiança (razão de prevalência = 1,78; IC95% 0,94 a 3,36).

Quanto à idade, observou-se uma tendência linear, ou seja, à medida que aumentava a idade, diminuía a proporção de indivíduos, os quais referiram receber as recomendações. Esse achado não foi confirmado pelos intervalos de confiança. Observou-se que os indivíduos obesos recebiam mais as informações do que as pessoas com índice de massa corporal normal (razão de prevalência = 0,54; IC95% 0,29 a 0,99).

A outra variável dependente analisada foi adesão às recomendações. O teste estatístico foi significativo para história familiar de diabetes (<0,05). Aparentemente, os indivíduos com história familiar tinham um maior percentual de adesão às recomendações, mas a diferença não foi confirmada pelos intervalos de confiança (razão de prevalência = 0,85; IC95% 0,71-1,01).

Deve-se destacar que todas as pessoas que seguiam as recomendações mencionaram como seu local preferencial de cuidados para a doença o Posto de Saúde da Vila Municipal.

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre as médias do número de consultas no ano precedente à entrevista e aos desfechos do estudo. Contudo, observou-se que as pessoas que receberam todas as recomendações e mostraram aderência alcançaram uma maior média de consultas.

A prática de avaliação de programas, serviços e tecnologias em geral, e especialmente na saúde têm se expandido e diversificado conceitual e metodologicamente, por se constituir em instrumento de apoio ao processo de tomada de decisões necessárias à dinâmica da organização de políticas, sistemas, serviços e ações de saúde. Com isso, percebe-se que o presente estudo confirmou o pressuposto de que o processo de avaliação de serviços e programas pode contribuir satisfatoriamente para a melhoria da assistência prestada aos pacientes, na medida em que relaciona o processo de trabalho da equipe multidisciplinar de saúde com os resultados obtidos.

A prevalência de pacientes portadores de Diabetes mellitus foi semelhante à encontrada em outros estudos realizados no Brasil. Em um estudo transversal, realizado entre 1986 e 1988, foram encontradas prevalências variando de 5,2 em Brasília a 9,7 em São Paulo, ressaltando que em Porto Alegre a prevalência foi de 8,9. Esse estudo mostrou que as regiões mais afetadas do Brasil eram Sudeste e Sul, embora os resultados das demais regiões não tivessem sido diferentes dos encontrados nos países desenvolvidos (17). A variação das prevalências citadas pode ser explicada pelos diferentes hábitos de vida das populações. Assim, em relação à prevalência encontrada no presente estudo, pode ser considerada abaixo do esperado para a região. Além disso, sabe-se que provavelmente a metade dos pacientes desconhece a condição (5).

Como tarefa para a organização do serviço de saúde, a baixa prevalência encontrada traduz uma necessidade e um esforço especial na ampliação da captação de pacientes com a doença através do aprimoramento dos critérios de diagnóstico e rastreamento. Assim, pacientes com história familiar da doença, portadores de obesidade ou com história de infecções de repetição, por exemplo, podem ser rastreados como medida de elevar a cobertura da população.

Quanto à utilização do serviço de saúde, deve-se ressaltar que 70% dos pacientes com o diagnóstico da doença referiram como local de tratamento preferencial o Posto de Saúde da Vila Municipal, o que demonstra a adscrição da população da comunidade ao seu serviço local. Os participantes do estudo obtiveram uma média anual de consultas superior à da população adulta da cidade de Pelotas (3,3 na população de 20 a 69 anos) (18). De certa forma, essa média elevada de consultas médicas pode traduzir a dificuldade de manejo e compensação dos pacientes com Diabetes mellitus. No entanto, deve-se ressaltar que a comparação entre as médias de consultas quanto à prescrição e adesão das recomendações não foi significativa.

Sabe-se que o tratamento do Diabetes mellitus, em qualquer circunstância, envolve primariamente alterações no estilo de vida (19). Dessa forma, esperava-se que um maior percentual de pacientes recebesse recomendações sobre diminuição do consumo de determinados alimentos, realização de dieta e prática de atividades físicas. Um estudo avaliou as condições de processo no manejo de pacientes com Diabetes mellitus na rede pública de saúde em Pelotas e revelou percentuais de recomendações para dieta e atividades físicas muito semelhantes aos encontrados (20). Entretanto, deve-se ressaltar que as informações do presente estudo foram coletadas diretamente com os pacientes envolvidos, sem revisão de prontuários e sem entrevistas com a equipe de saúde. Ainda que os pacientes com obesidade recebessem mais orientações, esse achado não foi encontrado nos indivíduos com sobrepeso. Numa população em que aproximadamente 70% dos indivíduos apresentavam sobrepeso ou obesidade, o percentual de recomendações deveria ser mais elevado. Visto que os pacientes obesos recebem mais orientações, torna-se necessário um maior esforço da equipe na coleta de medidas antropométricas dos adultos para o reconhecimento de indivíduos com sobrepeso. Talvez o alerta para os indivíduos com sobrepeso possa ampliar o percentual de recomendações oferecidas aos pacientes.

Em relação à adesão dos pacientes com Diabetes mellitus às recomendações, deve-se salientar que as informações coletadas se referiam ao seguimento no momento da entrevista, uma vez que o conjunto de medidas é a base do esquema terapêutico da doença. A análise bivariada sugeriu que os indivíduos com história familiar da doença mostraram maior adesão às recomendações, possivelmente pelo prognóstico vivenciado. Ainda que as informações relativas à adesão não tenham sido validadas, observou-se que mais da metade dos indivíduos negava a prática de exercícios físicos. Esse achado remete para dois aspectos: o

predomínio de pessoas com mais de 50 anos e com sobrepeso ou obesidade. Fatores que levam ou que são conseqüência da baixa adesão à atividade física (21). Portanto, demonstra-se a necessidade de a equipe de saúde intensificar a motivação para a prática, assim como especificar as instruções relativas às recomendações, tais como uso de calçados adequados e prevenção de assaduras.

Encontrou-se também baixa adesão à dietoterapia. Esse achado traduz a dificuldade de os indivíduos modificarem seus hábitos de vida e deve servir como reflexão de toda a equipe de saúde, incluindo o serviço de nutrição, sobre a necessidade da adequação da prescrição de dietas individualizadas e do acompanhamento mais estreito dos pacientes.

Os baixos percentuais de adesão às recomendações são semelhantes aos encontrados em alguns estudos realizados em Pelotas. Um estudo realizado em uma unidade básica de saúde, também com o intuito de avaliar os cuidados prestados aos pacientes com Diabetes mellitus, mostrou que apenas 20,9% realizavam atividade física e 28,4% seguiam recomendações dietéticas (22). No estudo de Assunção et al. (20), verificou-se que 33,8% praticavam atividades físicas e 53,4% a dieta.

Os baixos percentuais de pacientes compensados, segundo os critérios do Ministério da Saúde ou pelos parâmetros da ALAD, refletem condições de estrutura, de processo e da adesão dos pacientes. As condições de estrutura do Posto de Saúde da Vila Municipal são diferenciadas em relação à maioria das unidades existentes na cidade, levando-se em consideração área física, recursos humanos e materiais. Uma vez que existem evidências mostrando que o impacto de medidas de saúde, incluindo a eliminação de fatores de risco e mudanças no estilo de vida, é mais demorado nas populações mais pobres, como a da Vila Santos Dumont (23, 24). Esse fato exige a adoção de outras estratégias pela equipe de saúde, incluindo esforços em educação continuada, a criação de protocolos específicos para manejo da doença que propiciem a padronização dos procedimentos, criação de grupos terapêuticos como forma de motivação dos participantes e a avaliação contínua do programa.

O conjunto de resultados dessa avaliação aponta como alvo de nova investigação a população adulta, obesa e com sobrepeso, sem registro de história de Diabetes no Posto de Saúde da Vila Municipal, a fim de rastrear novos casos da doença, para oferecimento de cuidados de saúde efetivos na prevenção de complicações precoces.

24. VICTORA CG, VAUGHAN JP, BARROS FC, TOMASI E. How can we explain trends in inequities? Evidence from Brazilian child health studies. Lancet 2000; 356:1093-1098.