As herniorrafias inguinais estão entre os procedimentos cirúrgicos mais comuns (1). As vantagens de realizá-las com anestesia local já estão bem estabelecidas: menor morbidade para o paciente, internação abreviada e redução dos custos hospitalares (2-5). Apesar disso, a correção herniária, nesses moldes, não é uma prática estabelecida como rotina em nosso meio (6,7). O objetivo deste estudo é analisar os benefícios da anestesia local nas herniorrafias inguinais quando comparada à raquianestesia (bloqueio subaracnóideo) e, de acordo com os resultados, propor um protocolo a ser seguido pelo Serviço de Cirurgia Geral do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre.

Foram analisados prospectivamente 105 pacientes submetidos a herniorrafias inguinais primárias e eletivas, no Centro Integrado de Hérnia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, no período de janeiro a outubro de 2002. Todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo cirurgião, residente do 1o ano, obedecendo, rigorosamente, a uma rotina previamente estabelecida. As técnicas de reparo herniário foram Bassini e Lichtenstein, e seguiram as descrições dos autores originais (8).

A escolha da técnica anestésica, anestesia local ou raquidiana, ficou a critério do paciente. A anestesia local consistiu de 20 ml de lidocaína a 0,5% com adrenalina (1:200.000), 20 ml de bupivacaína a 0,25% com adrenalina (1:200.000) e 20 ml de soro fisiológico 0,9% (6). A solução anestésica foi infiltrada na espinha ilíaca ântero-superior, no tubérculo púbico, na linha planejada para a incisão cutânea e profundamente à aponeurose do músculo oblíquo externo (6,9). Inicialmente, foram aplicados 30 ml da solução. No transoperatório, através de questionamentos intermitentes, novas doses do anestésico foram infiltradas para obtenção do alívio total da dor. Para a raquianestesia, realizada pelo anestesista com o paciente sentado, foi utilizada bupivacaína pesada 0,5%, 10-15mg, injetada no nível de L3-L4, com agulha 25G, seguindo a técnica clássica descrita na literatura (10). Para sedação leve, tanto na anestesia local quanto na raquianestesia, foram utilizados midazolam (5mg/ml EV) e fentanila (0,05mg/ml EV), a critério do anestesista. Durante o procedimento o paciente permaneceu consciente, conversando com o cirurgião.

Imediatamente antes de deixarem a sala cirúrgica e durante a internação, todos os pacientes receberam clorofenotiazinilscopina (3ml IM 6/6h) e cetoprofeno (100mg IM 12/12h). Os mesmos foram orientados a solicitar mais medicação analgésica, conforme necessidade, para alívio total da dor. O esquema analgésico aplicado, então, constituiu-se de morfina 3mg EV 3/3h, se necessário. O consumo de analgésicos, na internação, foi acompanhado através dos registros da equipe de enfermagem e verificado com o próprio paciente.

Durante a hospitalização, um integrante da equipe cirúrgica que não sabia qual técnica anestésica havia sido utilizada verificou a intensidade da dor baseada numa escala análoga visual (11,12). A escala era padronizada em 10mm, sendo que 0mm correspondia à ausência de dor e 10mm, dor máxima (3). Os questionamentos foram realizados enquanto os pacientes permaneciam na sala de recuperação e repetidos na enfermaria cirúrgica.

No momento da alta, os pacientes foram questionados quanto à satisfação em relação à técnica anestésica empregada. Prescrevemos paracetamol (750mg VO de 6/6h), para uso em caso de dor. Foi solicitado que os pacientes registrassem as medicações analgésicas utilizadas. Os pacientes foram orientados a permanecer em repouso por 15 dias e a realizar curativos diários no Posto de Saúde, com retirada dos pontos no 7o pós-operatório. Todos os indivíduos foram incluídos num protocolo de acompanhamento, com revisão clínica ambulatorial no 15o e 90o pós-operatório, quando verificávamos a presença de dor, a utilização de medicações analgésicas e a incidência de complicações. Os pacientes que não retornaram à consulta ambulatorial foram excluídos do estudo, o mesmo ocorrendo quando da necessidade da conversão para anestesia geral.

As informações foram digitadas em um banco de dados e, para a análise, os pacientes foram divididos em dois grupos: um submetido à raquianestesia e outro à anestesia local. Os resultados foram analisados no centro de pesquisa da instituição, através dos métodos Anova, Qui-quadrado e Teste exato de Fischer, onde consideramos estatisticamente significativas diferenças com p<0,05.

Para análise referente aos custos dos procedimentos anestésicos, utilizamos a tabela padronizada pelo Sistema Único de Saúde (Tabela de Custos do Sistema Único de Saúde BR / 2002 – dados não publicados), utilizada na instituição.

Durante o período do estudo, 105 pacientes foram submetidos a herniorrafias. Desses, 14 foram excluídos: 13, por não compareceram às consultas ambulatoriais de acompanhamento pós-operatório e 1 devido à falha na raquianestesia, com necessidade de conversão em anestesia geral. Assim, 91 pacientes, cujas características encontram-se na tabela 1, constituíram a amostra final.

A idade média da população foi de 49,9 anos, com preponderância do sexo masculino e cor branca. Nenhum paciente possuía fatores de risco para infecção, como desnutrição, diabete, imunodeficiências, uso de drogas imunossupressoras ou corticosteróides. O tempo médio de internação foi de 1,53 dias. O tipo de hérnia mais comumente encontrado foi a inguinal indireta, principalmente à direita. O tempo médio de permanência do paciente em sala cirúrgica foi de 1,49 hora. Foi aplicada, à maioria dos pacientes, a técnica de Lichtenstein e a anestesia raquidiana foi a mais utilizada.

Não identificamos qualquer característica díspar entre os 14 pacientes excluídos e os da amostra analisada. Conforme exposto na Tabela 1, verifica-se a semelhança entre os grupos estudados.

De acordo com a Tabela 2, a ocorrência de dor no transoperatório foi significativamente maior no grupo da anestesia local (p<0,05). Durante a permanência do paciente na sala de recuperação anestésica (SR), não houve diferença na ocorrência de dor (p>0,05); por outro lado, verificamos que a incidência e intensidade da dor, durante a internação hospitalar, foram menores no grupo que utilizou a anestesia local (p<0,05). O consumo de analgésicos durante a internação não apresentou diferença estatística entre os grupos.

Conforme os resultados apresentados na Tabela 3, os pacientes submetidos à anestesia local apresentaram menor tempo de permanência em sala de recuperação anestésica (p<0,05). Não evidenciamos diferença quanto ao tempo de cirurgia, ao período de internação hospitalar e à satisfação do paciente em relação à técnica anestésica utilizada (p>0,05).

No que tange aos custos hospitalares, verificamos que o valor médio da anestesia local com sedação EV foi de R$ 53,04 e o da anestesia raquidiana foi de R$141,25, o que acarreta uma economia de 62,45% quando utilizada a anestesia local.

Atualmente, a anestesia local com sedação é a técnica preconizada para o reparo de hérnias inguinais (1). Centros especializados em hérnia usam a infiltração local em mais de 95% dos casos (6). No entanto, a anestesia raquidiana continua sendo a mais utilizada nos hospitais-escola (6). Apesar de ser segura e custo-efetiva, há uma baixa aceitação da anestesia local para as herniorrafias na comunidade cirúrgica (2,6). Alguns autores afirmam que a causa básica para essa rejeição é a inexperiência do cirurgião (1,2,13).

No Serviço de Cirurgia Geral do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre – FFFCMPA, onde são realizadas, por residentes do primeiro ano, anualmente, cerca de 1.400 herniorrafias, menos de 1% são feitas com anestesia local (Boletim de Avaliação Interna Relativo à Análise e Produtividade do Bloco Cirúrgico do Hospital Santa Clara do Complexo Santa Casa/Ano 2002 – dados não publicados). Inegavelmente, tal realidade repercutiu em nossa casuística. Houve maior número de pacientes submetidos à anestesia raquidiana. Não observamos, contudo, qualquer outra disparidade entre os grupos analisados e, destes, com o grupo excluído.

Uma vantagem potencial da infiltração local é que ela pode ser feita usando a chamada anestesia local pura, sem sedação (14), embora concordemos com a maioria dos cirurgiões que preferem utilizar a sedação endovenosa como parte da técnica (2,6,15,16). Da mesma forma, a anestesia local tem benefícios na prevenção da dor pós-operatória, na menor incidência de náuseas, vômitos e retenção urinária (2,17,18). Além disso, a mobilização é mais precoce e há maior satisfação do paciente em relação à técnica anestésica (3-5,19). Outro aspecto a ser considerado seria a facilidade da realização da manobra de Valsalva durante a cirurgia, com o intuito de excluir a presença de outras hérnias associadas ou de avaliar a resistência do reparo realizado (20). Diversos autores demonstram as vantagens da anestesia local quando comparada com a anestesia geral ou com a raquidiana, ressaltando, sobretudo, o melhor controle analgésico no pós-operatório (3-5,19). Em nosso estudo, foi reproduzida essa vantagem citada pela literatura, uma vez que observamos menor incidência e intensidade de dor no grupo da anestesia local durante a internação.

Em contrapartida, uma desvantagem da anestesia local é a dor no transoperatório, fato evidenciado em nosso estudo. Callesen e cols., num ensaio prospectivo, realizaram 1.000 herniorrafias inguinais sob anestesia local. Dos 940 pacientes que responderam ao questionário de seguimento do estudo, 13% ficaram insatisfeitos com a anestesia local, a maioria devido à dor no período transoperatório (14). Em nosso estudo, entretanto, este achado não prejudicou a execução do procedimento cirúrgico e não influenciou a satisfação do paciente quanto ao método anestésico utilizado. Na tentativa de aumentar o conforto do paciente, no momento da infiltração anestésica, os autores Pulcini e cols. defendem a aplicação, pré-operatória, de um creme de anestésico tópico (21).

É referida na literatura uma menor utilização de medicações analgésicas no pós-operatório, quando utilizada a anestesia local (3-5,19). Em nosso estudo, porém, não houve diferença entre os grupos.

Outro aspecto importante a ser avaliado são os custos hospitalares. Quando consideramos apenas o material e os fármacos utilizados nos procedimentos anestésicos, a utilização da anestesia local com sedação endovenosa apresenta evidentes vantagens. Baseados nos valores da tabela de custos do Sistema Único de Saúde/2002 e na média anual de herniorrafias realizadas em nossa instituição, inferimos que o uso rotineiro da anestesia local nas herniorrafias inguinais representaria, para a instituição, uma economia anual de aproximadamente R$ 123 mil. Esse valor pode ainda ser ampliado se considerarmos o menor tempo de permanência na sala de recuperação anestésica.

Em última análise, compreendemos que a anestesia local mostrou-se adequada para ser utilizada nas herniorrafias inguinais. Ela apresentou vantagens importantes em relação à anestesia raquidiana: menor incidência e intensidade de dor no pós-operatório, menor tempo de recuperação anestésica, bons índices de satisfação e menores custos hospitalares.

21. Pulcini M, Palumbo P, Turano R, Gallinaro L, Delogu G, Melluso J, Libera F, Angelici AM. Use of the eutectic ointment EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics) in the surgical treatment of inguinal hernia under local anesthesia. Ann Ital Chir 1998 Mar-Apr; 69(2):221-3.