Obesidade é uma enfermidade crônica, multifatorial, na maioria das vezes incurável, que pode ser ameaçadora à vida quando atinge níveis acentuados, sendo então chamada de mórbida ou grave. Em sua origem apresenta elementos comportamentais, hereditários, ambientais, metabólicos e culturais e está envolvida com problemas médicos, psicológicos, sociais e econômicos. Sua incidência está aumentando em caráter epidêmico nos Estados Unidos e no mundo ocidental (1). Esse aumento é verificado mesmo em países em desenvolvimento, como o Brasil (2). A obesidade mórbida, caracterizada como 45 kg acima do peso ideal ou um índice de massa corporal (IMC) acima de 40 kg/m (2, 3), está associada ao surgimento ou agravamento de diversas doenças. O índice de mortalidade secundária a essas co-morbidades pode ser cerca de 12 vezes maior do que nos indivíduos com peso normal (4).

Os resultados dos tratamentos não cirúrgicos – terapias médicas, comportamentais e dietas – são ineficazes no tratamento a longo prazo da obesidade mórbida (5) e estão fadados a falhar em mais de 95% dos casos. Para esses pacientes o tratamento cirúrgico representa a terapia mais efetiva, com perda de peso significativa e sustentada, bem como resolução ou melhora das co-morbidades (6). A gastroplastia vertical com reconstrução em Y-de-Roux tem se mostrado efetiva na perda de peso e sua manutenção a longo prazo (7). A perda ponderal associada com esses procedimentos é de 60 a 80% do excesso de peso corporal em 5 anos (8). Os principais critérios de inclusão para o tratamento cirúrgico estão na Tabela 1. Devido ao porte do procedimento cirúrgico e às condições associadas de co-morbidades e dificuldades técnicas em realizar operações nesse grupo de pacientes, o tratamento cirúrgico não é isento de complicações. O efeito dessas operações a longo prazo em questões de qualidade de vida e impacto metabólico da perda de peso acentuada tem sido amplamente descrito (9-11). Devido ao fato da origem da obesidade mórbida ser multifatorial e às inúmeras condições clínicas, psiquiátricas, nutricionais e endócrinas envolvidas, o tratamento desses pacientes deve ser realizado por equipe treinada, com a presença de profissionais das diversas especialidades envolvidas.

O objetivo principal deste artigo é descrever os resultados iniciais do tratamento cirúrgico da obesidade mórbida em um centro multidisciplinar.

Metodologia

Foram revisados os resultados dos pacientes avaliados pelo Centro da Obesidade Mórbida do Hospital São Lucas da PUCRS, armazenados em banco de dados prospectivo idealizado desde o início de suas atividades, em março de 2000. Os critérios de inclusão foram os relatados na Tabela 1.

As medidas de peso e altura foram realizadas em balança eletrônica, com capacidade para 300 kg (Filizola®), com o paciente vestindo roupas leves e sem sapatos. A pressão arterial foi corrigida para o perímetro braquial ou aferida com manguito próprio para obesos. A perda de peso foi avaliada pela medida da perda do excesso de peso inicial, expressa pela seguinte fórmula:

Perda de excesso do peso inicial (%) = Peso reduzido (kg) x 100 / excesso de peso inicial.

Onde:

Peso reduzido (kg) = peso inicial (kg) – peso atual (kg).

Excesso de peso inicial (kg) = peso inicial (kg) – peso normal (kg).

Os critérios para definição de doença e sua resolução foram níveis pressóricos acima de 140/90 mmhg para hipertensão arterial sistêmica, níveis de glicemia acima de 126 mg/dl ou hemoglobina glicosilada acima dos valores de referência para diabete melito tipo 2, uso de dispositivo tipo CPAP para auxílio nos pacientes com apnéia obstrutiva do sono e sua melhora clínica e níveis de ácido úrico acima dos valores de referência para diagnóstico de hiperuricemia. A melhora das artropatias foi avaliada pela suspensão do uso de medicamentos antiinflamatórios.

Os níveis de qualidade de vida foram avaliados pelo WHOQOL-100 (12, 13), e os níveis de depressão e ansiedade pelas escalas de Beck (14). As medidas de significância foram calculadas através do teste t de Student para amostras pareadas, com nível de significância 0,05. Os resultados obtidos foram apresentados de forma descritiva na forma de média, desvio-padrão e percentuais.

Todos os pacientes que se candidataram ao procedimento cirúrgico foram inicialmente triados por um dos membros da equipe e, depois de aprovados, fizeram avaliação com endocrinologista, nutricionista, psiquiatra, cirurgião e cardiologista antes da operação. Outras consultas especializadas foram realizadas quando necessárias. Todos participaram de reuniões em grupo, que o centro realiza mensalmente, para esclarecimento de dúvidas com pacientes já operados. Na véspera da operação, visitas pré-operatórias foram realizadas por enfermeira especializada e fisioterapeuta. Todos os pacientes preencheram consentimento informado antes da cirurgia.

No período de março de 2000 a março de 2003, foram avaliados 529 pacientes, dos quais 252 foram operados.

A idade variou de 18 a 67 anos, com média de 37,2 (+-10,9) anos. O predomínio foi do sexo feminino, com 186 (73,8%) pacientes, e 66 (26,2%) do sexo masculino.

Gráfico 1 – Distribuição dos pacientes pelo Índice de Massa Corporal (IMC).

A técnica cirúrgica empregada foi a gastroplastia vertical com reconstrução em Y-de Roux com o uso de anel restritivo em 250 pacientes. O procedimento é realizado pela divisão do estômago, criando um reservatório de 30-50 ml. O jejuno é dividido a +-50 cm do ângulo de Treitz, e a alça distal é anastomosada ao reservatório gástrico. A enteroanastomose é realizada entre 100 e 150 cm distal a gastroenteroanastomose.

Em 2 pacientes foi realizado um procedimento de derivação bíleo-pancreático, técnica de Scopinaro, devido à contra-indicação do bypass. Em um paciente havia o diagnóstico de distúrbio motor do esôfago, em que foi julgado contra-indicada a realização de procedimento restritivo no qual a pressão poderia ser aumentada ao nível do esfíncter esofágico inferior. Em outra paciente, a qual havia sido submetida previamente à colocação de banda gástrica laparoscópica, as condições locais contra-indicaram procedimento sobre a região do ângulo de Hiss. A via laparoscópica foi empregada a partir de dezembro de 2001 em 14 (5,5%) pacientes.

O tempo de internação variou de 3 a 36 dias (média 5,1 dias). Cento e oitenta e um (72,1%) pacientes tiveram alta até o 4o dia pós-operatório. Cinco (1,98%) pacientes necessitaram internação em unidade de tratamento intensivo.

As principais complicações no período perioperatório encontram-se na Tabela 2. Um (0,39%) paciente faleceu no período pós-operatório imediato devido a necrose do fundo gástrico no estômago remanescente, com ruptura do mesmo.

O tempo de seguimento variou de 1 a 36 meses, sendo que 229 (90,8%) pacientes tiveram seus resultados avaliados. A perda de peso, expressa em percentual (%) de perda do excesso de peso inicial, está descrita no Gráfico 2. A evolução das principais co-morbidades em 140 pacientes com tempo de seguimento superior a 18 meses está descrita na Tabela 3. Foi realizada biópsia hepática em 168 pacientes consecutivos, sendo que 145 (86,3%) apresentaram graus variados de esteatose.

O resultado em relação à qualidade de vida e níveis de depressão e ansiedade estão descritos nos Gráficos 3 e 4. Houve 2 óbitos no período de acompanhamento tardio. Um caso de morte súbita em casa, submetido a necropsia sem definição da causa mortis no 7o mês de acompanhamento e um caso de suicídio no terceiro mês pós- operatório.
 

O aumento da incidência da obesidade está ocorrendo em ambos os sexos, em todas as faixas etárias, raças e níveis educacionais (1). Esse aumento expõe os pacientes a riscos maiores de mortalidade por doença cardiovascular, câncer e morte por todas as causas (15). Os tratamentos clínicos para a obesidade mórbida não são efetivos, sendo que os pacientes não conseguem manter a perda de peso adequada. A repetição dessas experiências e falhas acrescentam problemas psicológicos e discriminação social para esses pacientes (16). Os programas de tratamento não cirúrgico da obesidade mórbida – dietas comerciais, dietas com baixa caloria supervisionadas, programas de modificações comportamentais, medicamentos, programas de exercício – resultam em um custo de 33 bilhões de dólares anuais em métodos convencionais nos Estados Unidos (17) e estão associadas a recidiva em 98% dos casos. A partir dessas observações e da experiência mal-sucedida no tratamento desses pacientes por métodos clínicos, foi montada uma estrutura multidisciplinar de atendimento cirúrgico para pacientes obesos mórbidos.

A escolha do procedimento cirúrgico a ser adotado é fundamental. Diversas técnicas cirúrgicas são descritas para o tratamento a longo prazo da obesidade mórbida. O bypass jejuno-ileal descrito por Payne e DeWind (18) foi a primeira técnica empregada com sucesso, porém o acompanhamento tardio desses pacientes mostrou alto índice de complicações. Na década de 80 foram introduzidas por Mason (19, 20) as técnicas restritivas com diminuição das complicações, porém os resultados de perda de peso a longo prazo mostraram-se insuficientes (21). A partir do final dos anos 80 surgiram as técnicas com associação de diminuição da área de absorção e procedimentos restritivos. A técnica cirúrgica escolhida pelos autores foi a gastroplastia vertical com anel de silicone restritivo com reconstrução em Y-de-Roux (22, 23), um procedimento misto que associa um componente restritivo a um processo de diminuição da absorção intestinal. O uso de anel de silastic (22-24), para evitar dilatação da bolsa gástrica e manter restrição na passagem dos alimentos, é considerado fundamental pelos autores. Essa é a técnica utilizada nos Estados Unidos em cerca de 90% das operações realizadas anualmente (25).

A opinião dos autores é de que não existe um único procedimento ideal para todos os pacientes. Os procedimentos puramente restritivos, como a banda gástrica laparoscópica e a gastroplastia à Mason, apresentam menos seqüelas a longo prazo, porém uma taxa de emagrecimento de menos de 50% do excesso de peso inicial, principalmente para pacientes superobesos (IMC acima de 50 kg/m2). As técnicas com grande diminuição da capacidade absortiva, como a proposta por Scopinaro (26), produzem perda de peso acentuada, porém diversas complicações a longo prazo podem surgir caso o paciente não realize seguimento rigoroso. No entender dos autores, o seu emprego em pacientes que não têm condições de realizar esse acompanhamento, como os que não moram na mesma cidade ou que não tenham acesso fácil à equipe de tratamento, deve ser evitado. A escolha da técnica empregada pelos autores é devido ao bom resultado em termos de perda de peso e complicações que são administráveis no seguimento tardio.

A principal complicação cirúrgica desse procedimento e um dos maiores responsáveis por óbito nesses pacientes é a ocorrência de deiscências ou fístulas nas linhas de sutura, a qual implica normalmente reoperacão. O índice dessa complicação nesta série foi de acordo com o encontrado na literatura e deve ser motivo de intensa preocupação do cirurgião no seguimento e busca de atenção a detalhes técnicos. Outra complicação responsável por grande número de óbitos é a embolia pulmonar. Trabalhos com necropsia nesses pacientes mostram que cerca de 80% dos pacientes apresentam embolia pulmonar mesmo sem diagnóstico clínico (27). É convicção dos autores que a baixa incidência de fenômenos tromboembólicos nesta série é devida ao emprego sistemático de medidas de prevenção – uso de meias de compressão, botas de auxílio ao retorno venoso, uso de heparina ou heparina de baixo peso molecular e saída precoce do leito em todos os pacientes. Todas essas medidas implicaram em um tempo de internação hospitalar curto, baixa taxa de complicações e índice muito baixo de internação em unidade de tratamento intensivo, apesar da gravidade das doenças associadas e IMC alto em muitos pacientes desta série.

Trabalhos recentes demonstram a viabilidade da realização dessas operações por via laparoscópica, com resultados excelentes (28, 29). No entender dos autores, esta só deve ser empregada após domínio da técnica por via convencional, após obtenção de experiência com detalhes e nuances únicos desse tipo de operação e características peculiares desses pacientes. É uma das operações que exigem maior treinamento em cirurgia de acesso mínimo e associada com maior índice de complicações no início da experiência (30).

A definição da fórmula para avaliação da perda de peso é fundamental para comparação dos resultados. O uso apenas do peso ou de tabelas populacionais não nos parece adequado. A perda do excesso de peso inicial empregada neste estudo leva em conta a altura e o percentual de perda de peso após o tratamento cirúrgico, corrigindo eventuais distorções que possam existir. A perda de peso média com esses procedimentos é de cerca de 80% aos 5 anos (21). Os resultados encontrados neste grupo de pacientes ainda são preliminares devido ao tempo de acompanhamento, sendo que os resultados só devem ser considerados definitivos 10 anos após a cirurgia. Porém, essa diminuição é importante e o seu reflexo é a melhora nas co-morbidades. Chama atenção nesta série a melhora de praticamente todos os pacientes diabéticos e com apnéia obstrutiva do sono, e o controle mais adequado no tratamento da hipertensão arterial sistêmica e artropatias, com possibilidade de retirada total ou diminuição importante no uso de medicamentos. Poires e colaboradores (31), numa revisão de pacientes diabéticos obesos mórbidos submetidos a procedimento cirúrgico com seguimento de até 14 anos, demonstrou uma queda dos níveis de glicose plasmática e da dose de insulina empregada, com 91% dos pacientes normalizando os níveis séricos de glicose e hemoglobina glicosilada. A resolução ou melhora significativa de doenças crônicas, como hipertensão arterial sistêmica (32), sintomas de refluxo gastroesofágico (33, 34), apnéia obstrutiva do sono (35) e asma (36), são relatados com grande entusiasmo. A presença de esteatose hepática foi encontrada na maioria dos pacientes desta série e seu achado tem sido discutido (37). Consideramos importante a realização de biópsia hepática transoperatória para verificar a presença e o grau de dano hepático.

A melhora na qualidade de vida após as operações bariátricas é expressa em muitos trabalhos (38-40). Nos resultados encontrados neste estudo, houve melhora significativa da qualidade de vida em todos os domínios do WHOQOL-100, bem como diminuição significativa dos níveis de ansiedade e depressão nas escalas Beck. A avaliação psicológica/psiquiátrica pré-operatória e o acompanhamento a longo prazo é necessária devido aos problemas que podem surgir no seguimento tardio, sendo que alterações comportamentais, quadros depressivos e até mesmo suicídio podem ocorrer no acompanhamento tardio (41). A presença nas revisões e o acompanhamento psicológico adequado são, no entender dos autores, o principal fator envolvido no sucesso do tratamento desses pacientes a longo prazo.

As complicações a médio e longo prazo estão presentes e devem ser acompanhadas de maneira rigorosa, para evitar sérios problemas de saúde. Desnutrição grave, carências vitamínicas e alterações psicológicas podem ocorrer. A avaliação rigorosa no pré-operatório, com atenção aos fatores de exclusão por equipe multidisciplinar, é fundamental para a melhora dos resultados e evitar complicações no período perioperatório e no acompanhamento tardio. A presença de distúrbios metabólicos e psicológicos deve ser detectada e tratada antes da intervenção cirúrgica. A avaliação por todos os participantes da equipe no pré-operatório, com discussão clínica e escolha do método de tratamento ideal para cada paciente, nos parece importante para a obtenção de resultados satisfatórios. Outro item fundamental para a obtenção de bons resultados é a formação de grupos de pacientes, necessária para dirimir dúvidas no pré-operatório e para apoio e orientação no pós-operatório. Os resultados encontrados neste estudo, apesar de iniciais, demonstram a segurança do procedimento e resultados excelentes em termos de melhora das doenças associadas e dos níveis de qualidade de vida em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da obesidade mórbida por uma equipe multidisciplinar.