Hipertensão intracraniana (HIC) é uma grave complicação do quadro de meningite (1). Seu dano cerebral ocorre através de mecanismos ainda em investigação (2), podendo levar a seqüelas neurológicas importantes e aumento na mortalidade dos pacientes com essa doença (1,3). A redução da pressão de perfusão cerebral causada pela HIC leva a um quadro de isquemia cerebral; modelos animais mostram forte associação com formação de radicais livres na gênese do edema cerebral da HIC (4,5), além de envolvimento de alterações regionais da perfusão cerebral (5,6). Alguns estudos sugerem que o tratamento antimicrobiano inicial pode causar rápida lise bacteriana com liberação de agentes inflamatórios no líquido cefalorraqueano (LCR) (7,8). A reação inflamatória conseqüente causa danos tão sérios quanto a invasão bacteriana direta (9). O tratamento da HIC é variado, indo desde medidas farmacológicas até cirúrgicas, dependendo do grau de hipertensão e de suas diferentes localizações (2,10).

Este trabalho tem o objetivo de mostrar a prevalência e o seguimento ambulatorial de pacientes com meningite internados em UTI pediátrica que desenvolveram sinais importantes de hipertensão intracraniana.

O delineamento do estudo foi de coorte histórica, observacional, tendo como fator de estudo a ocorrência de hipertensão intracraniana em pacientes com meningite bacteriana e desfecho os achados clínicos no seguimento ambulatorial. Foram revisados os registros médicos (estudo de dados secundários) de pacientes que apresentaram quadro de meningite bacteriana que necessitaram de internação na UTI Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) no período de janeiro de 1985 a junho de 2001. Não houve cálculo de tamanho da amostra por ter sido preferido delimitar um espaço de tempo definido da ocorrência de casos. Foram excluídos os casos de meningite por Micobacterium tuberculosis, por ser este um agente cuja causa de HIC está mais relacionada à obstrução de drenagem liquórica e hidrocefalia. Os critérios de internação na unidade de terapia intensiva que também serviram como critérios de inclusão foram de quadro clínico de meningite somando-se aos achados de instabilidade hemodinâmica com necessidade de monitorização e/ou líquor compatível com meningite bacteriana (pleocitose, predomínio de polimorfonucleares, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia). Os critérios para definição de HIC foram clínicos, não sendo usado nenhum tipo de medida invasiva. Além do diagnóstico de meningite e da ocorrência de HIC, pesquisou-se também agente etiológico, sexo, cor, idade na época de internação, tempo de internação, tratamento e acompanhamento ambulatorial, sendo este avaliado somente nos pacientes que seguiram acompanhamento nos ambulatórios do HCPA. Os critérios para definição de lesão cerebral motora (LCM) foram clínicos, como sinais de liberação piramidal (tetraparesia espástica do tipo piramidal), ataxia motora (tetraparesia espástica do tipo atáxica), sinais extrapiramidais (forma elástica) ou mista. O tempo de acompanhamento ambulatorial foi de no mínimo 6 meses para a realização do diagnóstico de LCM. Os dados foram analisados no software Epi-info versão 6.04, com um nível de significância estatística estabelecido em 0,05%. O trabalho foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do HCPA.

Durante o período de estudo foram revisados 187 casos de meningite bacteriana. Houve um predomínio masculino (52%) e da cor branca (92,5%). O tempo médio de internação hospitalar foi de 20 dias, com uma mediana de 15 dias, variando de 1 a 89 dias. A média da idade de internação foi de 22 meses, com uma mediana de 10 meses, variando de 1 mês a 12 anos. O período de maior número de internações foi entre os meses de março e junho, independente do ano. A proporção entre as etiologias das meningites foi de H influenzae (18%), N meningitis (18%) e S pneumoniae (18%). Etiologia indeterminada foi detectada em 40% dos casos, sendo que em nenhum destes casos houve diagnóstico de outras infecções do SNC (neurotuberculose, criptococose, neurocisticercose...). A Tabela 1 mostra as intercorrências durante a internação. Houve diferença estatisticamente significativa (p=0,000002) entre os casos com e sem HIC quanto à ocorrência de intercorrências na internação, sendo maior no grupo que apresentou HIC. A prevalência de HIC nos casos estudados foi de 15%. O seguimento ambulatorial foi realizado em 112 pacientes, que variou de 6 meses a 5 anos, onde as ocorrências mais freqüentes de seqüelas foram: epilepsia (19%), lesão cerebral motora (9%) e hipoacusia (5%).

Tabela 1 – Intercorrências durante a internação

As Tabelas 2 e 3 mostram a relação de HIC com diversos fatores, destacando-se a correlação entre níveis menores de glicorraquia, aumento de proteinorraquia, lesão cerebral motora, convulsões, etiologia pneumocócica e maior tempo de internação com a ocorrência de HIC. As Tabelas 4 e 5 mostram a mesma comparação, excetuando-se a etiologia pneumocócica, visto que esta possuía uma forte correlação com a ocorrência de HIC, mantendo-se as demais correlações demonstradas. Apenas 10 pacientes que apresentaram HIC realizaram TC de crânio, sendo que 8 destes apresentavam sinais de vasculite e ou edema cerebral. De um total de 159 pacientes que não apresentaram sinais clínicos de HIC, 52 (32%) realizaram TC de crânio. Destes, 7 apresentaram TC de crânio com sinais de vasculite e/ou edema cerebral, havendo correlação estatisticamente significativa entre edema cerebral e vasculite com os sinais de HIC (p=0,00006; OR=25,7, IC=3,7-225). Com relação ao amplo período de tempo em que foram abordados os casos, foi possível mostrar que não houve diferença entre a ocorrência de HIC entre os pacientes que fizeram uso de cefalosporinas e os que usaram outros regimes de antimicrobianos. Também não houve diferença entre o uso ou não de dexametasona em relação à ocorrência de HIC. Em relação à ocorrência de hidrocefalia, em 25% dos casos de HIC foi evidenciado radiologicamente ocorrência de hidrocefalia. Por outro lado, 45% dos casos de hidrocefalia apresentaram HIC, não havendo correlação estatística (p=0,08).

Discussão

Deve sempre haver uma forte suspeição clínica para a ocorrência de HIC nos casos de meningite, independente do seu agente etiológico ou mesmo quando houver dúvida quanto à natureza bacteriana da meningite. HIC por si só pode estar relacionada a dano cerebral, além de também poder ser um marcador para forte reação inflamatória que ocorre no SNC (2).

O dano isquêmico provocado pelo edema cerebral e conseqüente HIC está entre os maiores determinantes de prognósticos nas meningites bacterianas (1,11). Estudo angiográfico (11) mostra que as complicações vasculares estão entre as mais freqüentes.

Estudos recentes (4) têm mostrado forte correlação entre a formação de edema cerebral e conseqüente HIC a partir da formação de radicais livres. O uso de terapia antioxidante, como o uso de ácido úrico (4) e superóxido-dismutase (5) em modelos animais, têm se mostrado efetivo tanto no quadro de modificação de HIC como de modificação no perfil liquórico. O uso de inibidores da enzima óxido-nítrico-sintetase (5) causaram, além dos efeitos já citados, também uma diminuição da ocorrência de dilatação de arteríolas do SNC em modelos animais de meningite pneumocócica, mostrando que o pneumococo também tem papel na gênese da HIC por estimular a produção de óxido nítrico, potente vasodilatador (5,6). O próprio uso de metabólitos da cicloxigenase têm mostrado alguma eficácia (12).

Nossos achados com relação à grande patogenicidade do pneumococo na gênese da HIC está de acordo com a literatura (1,4-6,11-13). Dessa maneira, para podermos verificar o efeito da HIC sem influência já estabelecida desse agente, estratificou-se a amostra, excluindo-se aqueles casos com etiologia pneumocócica documentada. O que se evidenciou foi a manutenção da maioria das correlações anteriormente demonstradas, inclusive com a acentuação de algumas, como uma maior diferença na média de idade de internação hospitalar.

A ocorrência de convulsões, bem como do aparecimento de paralisia cerebral com uma forte correlação com HIC apenas vêm a somar-se a outros estudos (2,3,10,13) que mostram o grau de morbidade que mudanças na perfusão cerebral bem como estresse oxidativo ligado a edema cerebral e HIC podem causar.

Apesar de haver forte correlação clínica com os achados de TC de crânio de edema e vasculite, existem várias explicações que poderiam justificar o fato de essa correlação não ter sido maior: TCs de crânio realizadas muito precocemente ou muito tardiamente poderiam não mostrar a ocorrência das lesões de perfusão; o fato de ter sido usado o critério clínico, que não é o melhor para medir esse tipo de desfecho (13), pode ter deixado passar desapercebida a ocorrência de HIC em outros casos.

Além disso, nosso estudo não mostrou correlação estatística entre a ocorrência de hidrocefalia e HIC, podendo ser explicado por um insuficiente número de casos que fizeram TC de crânio.

Quanto ao papel específico da HIC nas seqüelas observadas, foi possível concluir que a HIC é um fator clínico de grande importância na meningite bacteriana aguda, com estreita correlação com etiologia pneumocócica, menor idade de início de sintomas, tempo de internação hospitalar prolongado, ocorrência de convulsões e paralisia cerebral, além de hipoglicorraquia e aumento de proteínas no líquor.

Entendemos que novos estudos são necessários para uma melhor compreensão da HIC na meningite para a construção de uma terapêutica mais eficaz.