Apesar do marcado declínio na incidência do câncer gástrico em muitos países industrializados, este permanece sendo a segunda causa mais comum de mortes relacionadas à neoplasia no mundo (1).

No Brasil, segundo estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA), a taxa de mortalidade por câncer gástrico encontra-se em 8,47 óbitos/ 100.000 habitantes para os homens e em 4,24 óbitos/100.000 habitantes para mulheres, sendo a terceira maior taxa de mortalidade por neoplasia no sexo masculino e a quarta na mulher (2). No Rio Grande do Sul estas taxas são ainda mais elevadas, encontrando-se em 11,58 óbitos/100.000 habitantes para os homens e em 5,97 óbitos/100.000 habitantes para as mulheres (3).

As altas taxas de mortalidade por esta neoplasia devem-se tanto a sua elevada prevalência, quanto à dificuldade em estabelecer um diagnóstico precoce na maioria dos pacientes, o que implica baixos índices de tratamento curativo (4).

Este estudo tem por objetivo avaliar as características clínicas dos pacientes com neoplasia gástrica, identificar o tipo histológico mais freqüente, a apresentação endoscópica, a importância dos métodos de imagem para o diagnóstico e a conduta terapêutica em um hospital geral.

Material e métodos

Foram analisados, retrospectivamente, os prontuários de todos os pacientes com o diagnóstico de neoplasia gástrica, confirmado histopatologicamente, internados no Hospital Nossa Senhora da Conceição, em um período de 2 anos.

Foram avaliados os seguintes dados: sexo, idade, antecedente pessoal de neoplasia, história familiar de neoplasia, alcoolismo (segundo critérios definidos previamente (5)), tabagismo, achados endoscópicos, tipo histológico da neoplasia gástrica, exames de imagem usados no estadiamento (ultra-sonografia e tomografia computadorizada), bem como a conduta terapêutica.

Cento e quinze pacientes foram incluídos. Sessenta e sete (67%) eram do sexo masculino e 38 (33%) do sexo feminino, o que corresponde a uma relação entre homens e mulheres de 2:1. A média de idade no momento do diagnóstico de neoplasia gástrica foi de 60 anos (31 a 92 anos) (Tabela 1).

História familiar de neoplasia de qualquer localização estava presente em 11 dos pacientes estudados (9,6%) e história pessoal de neoplasia de qualquer localização em 10 (8,7%). Tabagismo foi identificado em 64 pacientes (58,2%) e alcoolismo em 38 (34,5%) (Tabela 1).

O achado endoscópico mais freqüente foi tumor ulcerado, em 50 pacientes (43,5%), seguido por tumor vegetante em 26 pacientes (22,6%), tumor vegetante-ulcerado em 20 pacientes (17,4%), tumor nodular em 10 pacientes (8,7%) e tumor infiltrativo em 9 pacientes (7,8%). O tipo histológico mais freqüente foi o adenocarcinoma em 104 pacientes (90,4%), seguido por linfoma em 6 pacientes (5,2%), tumor estromal em 2 pacientes (1,7%), carcinoma indiferenciado em 2 pacientes (1,7%) e carcinoma mucoepidermóide em 1 paciente (0,9%).

Considerando-se apenas o adenocarcinoma gástrico, a relação entre o tipo intestinal e o tipo difuso da classificação de Lauren foi de 2:1 (Tabela 2), sendo que o tipo intestinal ocorreu em uma faixa etária mais avançada e a razão entre indivíduos do sexo masculino/feminino foi mais elevada, quando comparado com o adenocarcinoma gástrico do tipo difuso. Quanto à distribuição topográfica, o tipo intestinal foi identificado principalmente em corpo (65,5%) e o tipo difuso em antro gástrico (55,2%) (Tabela 3).

Durante o estadiamento, 105 pacientes (91%) realizaram ultra-sonografia (US) e/ou tomografia computadorizada (TC) de abdome. Dentre estes, 71 pacientes (67%) apresentaram alterações que sugeriam a presença do tumor gástrico e/ou disseminação à distância.

A terapêutica consistiu de tratamento cirúrgico em 40,9%, quimioterapia em 4,3%, cirurgia e quimioterapia em 2,6% e medidas paliativas de suporte clínico em 52,2% dos casos analisados.

Segundo a Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE), no Estado de São Paulo entre 1970 e 1992, as taxas padronizadas de mortalidade por câncer gástrico mostraram uma redução de 43% no sexo masculino e de 46% no feminino (4). No entanto, mesmo com essa redução, estima-se que no Brasil o câncer gástrico ainda represente a terceira maior taxa de mortalidade por neoplasia entre homens e a quarta entre mulheres (2).

Quando avaliados o gênero e a idade na apresentação do câncer gástrico, os dados do presente trabalho coincidem com os da literatura. A incidência desta neoplasia é maior entre os homens, aproximadamente 2:1 homens em relação a mulheres e, quanto à idade, há um pico de incidência entre os 55 e 70 anos (4,6).

Inoue M et al., em estudo realizado no Japão compreendendo 995 pacientes com carcinoma gástrico e 43.846 controles, avaliaram o efeito da história familiar no câncer gástrico. Independente do gênero, uma história familiar positiva de câncer gástrico foi associada com moderado, mas estatisticamente significativo, aumento no risco de câncer gástrico (OR: 1.51), enquanto nenhuma associação foi observada entre risco de câncer gástrico e história familiar de outras neoplasias (7). Outros estudos de caso-controle indicaram um risco entre 2 e 3 vezes maior de desenvolver a doença entre familiares de primeiro grau de pacientes com neoplasia gástrica, sem aumento de risco com outras formas de neoplasia (8-10). No entanto, nem todos os pesquisadores concordam com esta última observação, tendo sido evidenciado relação entre história familiar de neoplasia de qualquer localização e tendência maior a apresentar câncer gástrico (11). No presente estudo, a história familiar ou pessoal de neoplasia de qualquer origem foi observada em uma minoria de casos (9,6% e 8,7%, respectivamente).

Em relação ao tabagismo, vários estudos de coorte e de caso-controle têm demonstrado um aumento no risco de câncer gástrico entre fumantes (1,12-20). Em uma metanálise, onde foram revisados 40 estudos sobre tabagismo e risco de câncer gástrico, os resultados sugerem um risco de 1,5 a 1,6 vezes para fumantes quando comparados a não fumantes. O risco relativo foi maior entre os homens (RR:1,59) do que entre as mulheres (RR: 1,11). No geral, mais de 80.000 casos de câncer gástrico por ano (11% de todos os casos estimados) podem ser atribuídos ao consumo de cigarros (21). Similarmente, outros estudos demonstram um aumento no risco de displasia gástrica e outras lesões pré-malignas entre os fumantes (22,23). Na presente casuística, mais da metade dos casos analisados eram fumantes (58,2%), confirmando ser uma situação prevalente nesta população de doentes.

Na literatura, a influência do consumo de álcool na patogênese do câncer gástrico permanece inconclusiva (1,7,15,24-28). Existem sugestões no sentido de comportamento sinérgico entre tabagismo e consumo de álcool na etiologia da doença, com multiplicação dos efeitos de ambos os fatores (18,26,29,30). No presente estudo, cerca de um terço dos pacientes apresentavam história de alcoolismo, porém esses dados não permitem afirmar um papel etiológico na gênese desta neoplasia.

Na literatura, o adenocarcinoma é o tipo histopatológico mais freqüente e os tumores não-epiteliais são responsáveis por apenas 2% dos casos (linfoma e tumor estromal de baixo ou alto grau) (1,2,9,31). Dentre as neoplasias gástricas do tipo adenocarcinoma, o tipo intestinal da classificação de Lauren é descrito como o mais prevalente, sendo considerado o estágio final de um processo progressivo que evolui de (a) gastrite crônica ativa para (b) gastrite atrófica multifocal para (c) metaplasia intestinal para (d) displasia e, finalmente, (e) adenocarcinoma. As diferenças identificadas entre o adenocarcinoma do tipo intestinal e do tipo difuso, com relação à faixa etária, à distribuição entre os sexos e à distribuição topográfica, provavelmente devam-se ao fato de apresentarem diferentes mecanismos fisiopatológicos (32,33). A freqüência dos tipos histológicos encontrados neste estudo foi semelhante à observada na literatura.

Quanto ao estadiamento, a US e a TC são os exames mais utilizados na avaliação da extensão desta neoplasia (4). A TC apresenta uma acurácia de até 90% em detectar metástases à distância, porém até 50% dos casos são subdiagnosticados e até 15% são superdiagnosticados (11). Neste estudo, 67% dos pacientes que realizaram US ou TC apresentaram alterações que sugeriam a presença do tumor ou disseminação à distância, evidenciando a importância destes métodos de imagem no diagnóstico e estadiamento das neoplasias gástricas.

Apesar do tratamento de o adenocarcinoma gástrico ser essencialmente cirúrgico, neste estudo 56,5% dos pacientes apresentavam neoplasia gástrica irressecável, dado semelhante ao da maioria dos estudos em outros países fora do Japão, nos quais mais de 50% dos pacientes apresentam neoplasia gástrica irressecável no momento do diagnóstico, e somente entre 30 e 50% estão em condições de serem submetidos a uma ressecção com objetivo curativo (34). Quando não é possível proceder à ressecção curativa, a ressecção paliativa ainda é a maneira mais efetiva de se obter a melhora dos sintomas, porém, naqueles pacientes que apresentam alto risco cirúrgico, o tratamento endoscópico, colocação de stents ou tubos de gastrostomia ou jejunostomia podem apresentar melhor sobrevida a curto prazo quando comparados à cirurgia (11).

No presente estudo os dados epidemiológicos estão de acordo com a literatura. No momento do diagnóstico, a maioria dos pacientes já se apresentava em fase avançada da neoplasia, sendo que para grande parte foi possível apenas tratamento de suporte. Assim, tendo em vista a alta incidência, a dificuldade para estabelecimento de diagnóstico precoce e as altas taxas de mortalidade do câncer gástrico, torna-se necessário o reconhecimento dos vários fatores relacionados a esta doença para, então, poder-se realizar medidas de prevenção ou detecção precoce naqueles pacientes de alto risco.