Nos últimos anos, a hemostasia endoscópica tornou-se o tratamento de eleição para úlceras pépticas sangrantes e para varizes de esôfago e estômago (1,2,3). Várias modalidades de tratamento endoscópico (por injeção de substâncias, por ligadura elástica, por meios térmicos) mostram-se altamente eficientes no controle hemostático dessas lesões; entretanto, no manejo de lesões vasculares não-ulcerosas e não-varicosas, os métodos térmicos são considerados a modalidade de eleição para a hemostasia dessas lesões (4).

A eletrocoagulação com argônio (APC) é um método de cauterização eletrocirúrgico, monopolar, no qual é aplicada uma corrente de energia de alta freqüência sem entrar em contato direto com o tecido. Essa energia é levada ao tecido pelo gás argônio ionizado. A referida corrente de energia tende a se direcionar para zonas de tecido que apresentam resistência elétrica mais baixa, independentemente do direcionamento do fluxo de gás. Ou seja, tão logo a zona cauterizada sofra necrose de coagulação, elevando sua resistência elétrica, a corrente de energia se direciona para zonas de tecido vivo, de mais baixa resistência elétrica (5). A eletrocoagulação com argônio começou a ser empregada em endoscopia digestiva por Grund em 1991, após a elaboração de cateteres para uso em endoscopia por Farin (6).

O cateter para uso de APC em endoscopia é um tubo de teflon de 3,2mm com um eletrodo de tungstênio em sua porção distal. Esse eletrodo ioniza o gás argônio e permite a transmissão de energia sem contato direto com o tecido, permitindo transmissões laterais e axiais. O grau de profundidade do dano tecidual dependerá do fluxo de gás, da potência utilizada e do tempo de contato, atingindo profundidades de até 3mm (6). Ou seja, a APC é um método térmico de não-contato.

Desde sua aplicação inicial em endoscopia gastrointestinal na paliação de tumores de cólon e esôfago (7,8), a APC tem sido utilizada para vários fins como ablação do esôfago de Barrett, de tumores intramucosos de esôfago e estômago, diverticulotomias esofágicas e na hemostasia de várias lesões sangrantes do aparelho digestivo (9,10).

Neste estudo pretendemos apresentar nossos resultados com o uso da APC na hemostasia de lesões vasculares sangrantes do esôfago, estômago, duodeno, cólon e reto.

Foram analisados retrospectivamente 22 pacientes (14 M / 8 F, média de idade 66,7 anos, elastério 28 a 87 anos) com sangramento gastrointestinal de origem não-ulcerosa e não-varicosa tratados entre 1998 e fevereiro de 2002. Todos os pacientes apresentavam hemorragia digestiva evidenciada por endoscopia, com apresentação clinica manifesta por hematêmese, melena e enterorragia e/ou anemia, e haviam necessitado de transfusões sanguíneas prévias. Os diagnósticos etiológicos da fonte de sangramento eram os seguintes: retite actínica (12 pacientes), ectasia vascular do antro gástrico (GAVE) – watermelon stomach (6), angiodisplasia de esôfago, estômago e cólon (2), gastrite actínica (1) e síndrome de Osler-Weber-Rendu (1) (Tabela 1).

Tabela 1 - Etiologia e localização do sangramento gastrointestinal em 22 pacientes

As sessões de eletrocoagulação com argônio (APC) eram realizadas em intervalos de 2 semanas a 1 mês, de acordo com a indicação, até que fosse cessado o sangramento ou diminuído significativamente a níveis clinicamente irrelevantes, sendo controlado o resultado por endoscopia. A potência do gerador utilizada era de 50 a 90W, dependendo da densidade de efeitos desejados ou órgão a ser atingido, em um fluxo de gás de 2L/min.

Foi utilizado nas sessões o aparelho Beamer ICC 2000 (Erbe Medizintechnik, Tübingen, Alemanha) com videoendoscópio de um canal (Fujinon EG410 HR, Saitama, Japão) ou de duplo canal (Fujinon EG-410D, Saitama, Japão); excetuando-se os casos de doença de cólon ou reto, em que foi utilizado para aplicação do argônio um videocolonoscópio curto de duplo canal (Fujinon, EC-410D, Saitama, Japão).

Após cada sessão, recomendava-se o uso de omeprazol 40mg (Peprazol, Libbs Farmacêutica, São Paulo, SP) por sete dias a todos os pacientes com lesões cauterizadas no trato digestivo alto.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), sob os números 0028/2002 e 0030/2002, vinculado à nossa instituição. Consentimento para realização do estudo foi obtido de cada paciente.

Um total de 49 sessões de APC foram realizadas (média de 2,2 sessões/paciente, elastério de 1-4 sessões) nos 22 pacientes (Tabela 2). O tempo médio de seguimento foi de 17,2 meses, com intervalo de 1 a 48 meses.

Tabela 2 - Resultados do uso do APC em 22 pacientes com lesões sangrantes

Os pacientes com angiodisplasias de estômago/esôfago e cólon foram submetidos a uma sessão cada e um ano após o procedimento não apresentavam hemorragia clinicamente manifesta ou anemia. O paciente com gastrite actínica veio a falecer 10 meses após o procedimento sem novos episódios de hematêmese. O paciente com síndrome de Osler-Weber-Rendu foi submetido a 3 sessões, entretanto persistia com anemia por prováveis lesões de intestino delgado fora do alcance do endoscópio ou colonoscópio.

O sucesso do tratamento foi obtido, assim, em 85,8% dos pacientes, com resolução completa do sangramento em 11 pacientes (52,3%) e diminuição significativa (diminuição de 50-75%) em 7 pacientes (33,3%), para o total de 48 sessões, excluindo-se o caso em que houve abandono do tratamento.

Os casos de "falha" do tratamento (3 pacientes – 14,2%) foram relacionados a comorbidades dos pacientes e não ao método terapêutico em si. Dois desses pacientes eram cirróticos com GAVE e persistiram sangrando após a primeira sessão, e resolveu-se que não se realizariam sessões extras, considerando-se que a GAVE nesses pacientes é uma variação da gastropatia da hipertensão portal, dependendo da hepatopatia para resolução do problema e não de tratamento local. O terceiro caso era uma paciente feminina com retite actínica que apresentava estenose de sigmóide, sangramento retal, e múltiplas estenoses de sigmóide e delgado após radioterapia para neoplasia uterina. Apesar da melhora endoscópica no reto distal, a paciente continuava a apresentar sangramento por lesões localizadas oralmente à estenose de sigmóide.

Nos pacientes com RA (12 pacientes) foram realizadas 29 sessões (média de 2,4 sessões). Todos os pacientes haviam sido tratados previamente por enemas de corticóide e/ou ácido 5-aminossalicílico, ou injeção de formalina, sem melhora. Obteve-se sucesso terapêutico em 83,3% (10/12) dos pacientes (6 abolições do sangramento e 4 reduções significativas). A melhora clínica dos pacientes era relacionada ao desaparecimento das teleangectasias à retossigmoidoscopia. Um paciente apresentou efeitos colaterais importantes, apresentando dor intensa por 40 dias após o procedimento, tratada com antiinflamatório e codeína, não necessitando de nenhuma sessão posterior. Uma paciente apresentou estenose retal que foi dilatada em duas sessões sem maiores intercorrências. O único paciente que necessitou receber transfusão sanguínea após o início do tratamento era cirrótico. Durante o seguimento, 3 pacientes faleceram: 2 por metástases e 1 por doença cardiovascular. Houve um caso de abandono do tratamento.

Os pacientes com GAVE (6 pacientes) receberam 12 sessões de tratamento. O sangramento foi controlado nos 4 casos sem cirrose concomitante (2 com resolução endoscópica das lesões e 2 com importante melhora). Nenhum desses pacientes que se apresentaram clinicamente com hemorragia digestiva voltou a apresentar melena e/ou hematêmese. Nos outros 2 pacientes não houve continuação do tratamento após a primeira sessão devido à doença base (cirrose). Um desses pacientes voltou a sangrar 30 dias após o procedimento e faleceu. Durante o seguimento, um paciente renal crônico faleceu por complicação de diálise peritoneal. Este foi o único que necessitou de transfusão sanguínea a posteriori no grupo. Um dos pacientes apresentou forte dor epigástrica, aliviada parcialmente com analgésicos por 3 dias após o procedimento.

O paciente com síndrome de Osler-Weber-Rendu necessitou de 3 sessões para eletrocoagulação das teleangectasias, sem obter importante melhora ao término do tratamento.

Outro paciente, masculino – 86 anos, que apresentava angiodisplasias de esôfago e estômago – obteve hemostasia com apenas uma sessão de ECA.

No geral, apenas dois pacientes necessitaram de transfusão sanguínea após o tratamento com APC, um paciente portador de RA e outro de GAVE, sendo ambos portadores de importantes comorbidades (cirrose e insuficiência renal crônica), sendo a doença subjacente o principal motivo das transfusões.

A incidência geral de complicações foi de 13,6% (3/22), sendo todas complicações menores (2 casos de dor local e 1 caso de estenose retal); não houve nenhum caso de perfuração ou estenose do tubo digestivo de difícil manejo.

Com os resultados da presente série, pode-se inferir que a eletrocoagulação com argônio é um método terapêutico seguro e efetivo para o tratamento de diversas doenças vasculares hemorrágicas do trato gastrointestinal. Vários outros estudos confirmam a efetividade do método, não somente para as indicações estudadas, mas também para uma gama de outras entidades, como, por exemplo, sangramento por neoplasias, sangramento por úlcera, além da tunelização de tumores irressecáveis ou da ablação de tumores precoces ou pólipos sésseis parcialmente ressecados (4,10). Em nosso serviço realizamos a técnica de APC há aproximadamente 5 anos.

A técnica possui as vantagens de controle da profundidade do dano tecidual (limitado a 3mm), facilidade de uso, relativo baixo custo e menor índice de morbi/mortalidade que outras modalidades de intervenção, como os métodos de contato direto (eletrocoagulação uni, bi ou multipolar) e laser (4). Nos últimos anos, a APC tem substituído o uso de laser em endoscopia gastrointestinal por ser mais fácil de manejar e, principalmente, por ser economicamente mais viável (8,9). Além disso, em geral é bem tolerado pelos pacientes e passível de uso ambulatorial (10, 11).

O sangramento por retite actínica é uma complicação crônica terrível da radioterapia (que ocorre após radioterapia para tumores de útero ou próstata), levando muitos pacientes não tratados adequadamente a múltiplas transfusões de sangue (12). Nestes pacientes, a APC é método estudado e definido como eficaz na obtenção da hemostasia a curto e a médio prazo (13-15), assim como mostram nossos resultados (83,3% de sucesso). No entanto, devido ao caráter crônico desta doença, deve-se contar com a possibilidade de reaparecimento de sangramento no futuro, necessitando-se novas sessões de APC para se obter novamente hemostasia (16).

A GAVE, uma condição com etiopatogenia não definida, é uma rara causa de anemia ferropriva e de hemorragia alta clinicamente manifesta. O tratamento endoscópico é considerado atualmente por muitos grupos como método de eleição para seu manejo (15, 17-21), possuindo como alternativas o tratamento cirúrgico (mais freqüentemente utilizada a gastrectomia à Billroth I, com taxa de mortalidade de até 7,4%) e tratamento farmacológico com pobres resultados (22). Em cerca de 50% dos casos é relatada a presença de cirrose (17), o que condiciona um pior prognóstico, visto que maus resultados vêm sido obtidos com o tratamento endoscópico de pacientes com hipertensão portal (10,23-25), assim como em nossa série. Uma elevada freqüência de recidiva das angiodisplasias, mesmo que sem sangramento (até 50% em 30 meses) (26), está relacionada a esta condição, necessitando-se, muitas vezes, de novas sessões de APC para erradicação dos vasos.

Comparado com outras técnicas de tratamento endoscópico, como escleroterapia e heather probe, o uso de APC apresenta grandes vantagens nestes dois tipos de lesão, pois grandes áreas são afetadas, necessitando-se desta maneira de um tratamento local mais rápido e que cause uma cauterização controlada em termos de profundidade (5,6).

Outras séries também têm demonstrado ótimos resultados com o uso da eletrocoagulação com argônio. Wahab et. al. (10) descrevem sua experiência em 2 anos de uso da técnica em 125 pacientes no tratamento de malformações vasculares, produção de hemostasia de lesões diversas e paliação de tumores, obtendo bons resultados, com um total de 325 sessões (média de 2,6 sessões, elastério 1-21 sessões), e um índice de complicações de 1,84% (6 casos de perfuração, 2 deles requerendo abordagem cirúrgica).

Chang et al. (11) relatam 26 pacientes com lesões vasculares do aparelho digestivo tratados com 38 sessões de APC (1,5 sessões em média, elastério 1-4 sessões), com 81% de resolução do sangramento, não observando nenhuma complicação maior.

O índice de complicações encontrado neste estudo, de 14,2%, correspondente a 3 pacientes (2 deles exclusivamente com dor, como complicação, e 1 com estenose retal). Deve ser enfatizado que 19 pacientes sequer apresentaram dor após o procedimento que cauteriza a mucosa, provocando, portanto, úlceras na região tratada.

Em suma, a eletrocoagulação com argônio é uma técnica segura e efetiva para a resolução do tratamento de diversas doenças sangrantes do trato digestivo. Frente à dificuldade terapêutica das situações acima referidas, refratárias a tratamento clínico e com resultados inferiores com outros métodos endoscópicos, a APC deve ser considerada um dos métodos de primeira linha para tratamento da RA e GAVE, bem como de outras angiodisplasias do trato gastrointestinal.

             26. RAJAN E, GOSTOUT CJ, VIGGIANO TR, NORTON ID. Long-term outcome of the argon plasma     

             coagulator in the management of the watermelon stomach. Am J Gastroenterol 2001; 96 (9):567.