Já a inflamação é uma resposta do organismo a um dano tecidual que pode ser infeccioso ou não. Essa resposta inflamatória pode ser localizada, apenas no local da lesão, ou sistêmica, pela liberação de mediadores como as citocinas. A infecção que se acompanha de sinais e sintomas de inflamação sistêmica caracteriza um quadro de sepse. No entanto, nem toda inflamação sistêmica ocorre por sepse, e o melhor exemplo dessa condição para o cirurgião geral é a pancreatite aguda, que se manifesta como uma inflamação grave porém sem infecção nos seus estágios iniciais. Por outro lado, sabe-se que as manifestações da inflamação sistêmica podem persistir mesmo após a erradicação dos agentes infecciosos, por um efeito residual mediado por citocinas. Dessa forma, parâmetros como febre e leucocitose podem representar apenas inflamação residual e não devem ser mais utilizados como indicadores para manutenção de antibioticoterapia, já que inflamação não é tratável por antibióticos. Existem ainda fortes evidências de que o peritônio se torna estéril rapidamente após o início da antibioticoterapia, considerando-se, evidentemente, que a causa da infecção foi tratada cirurgicamente de forma eficaz e o número de bactérias foi reduzido através de irrigação profusa da cavidade peritoneal. Nesses casos admite-se uma antibioticoterapia de curta duração, ou mesmo apenas profilaxia, para a maioria dos processos infecciosos da cavidade peritoneal tratados de forma adequada através de cirurgia.

Outras condições que merecem considerações são a gangrena e os abscessos. A gangrena resulta de isquemia e, portanto, deve ser tratada por ressecção e não por antibióticos. Da mesma forma, os abscessos devem ser tratados por drenagem, e não por antibióticos. Convém também lembrar que a maioria das infecções intra-abdominais são removíveis ou controladas cirurgicamente, ao contrário de pneumonias e erisipelas, cuja base do tratamento é a antibioticoterapia prolongada. A remoção do foco infeccioso e a lavagem da cavidade peritoneal podem-se acompanhar de antibioticoterapia por períodos que variam de uma dose a cinco dias, na dependência dos achados intra-operatórios.

O uso de antibióticos para prevenir infecção do sítio cirúrgico (ferida operatória e cavidade operada) tem sua indicação baseada no risco de infecção ou em sua gravidade. A avaliação da possibilidade de infecção deve considerar os fatores de risco, entre os quais se sobressaem o potencial de contaminação da ferida operatória, as condições clínicas do paciente e a duração do procedimento. Dessa forma, feridas contaminadas e infectadas, pacientes ASA III, IV ou V e cirurgias com duração longa incorrem em risco mais elevado. A associação desses fatores eleva ainda mais esse risco. Com relação à gravidade da infecção, chama-se a atenção para situações em que o risco pode ser baixo, mas a gravidade de um eventual processo infeccioso é muito alta, como em algumas cirurgias com uso de próteses, por exemplo, em que a infecção implica muitas vezes a retirada da prótese, e em alguns casos até amputações, como no caso de próteses vasculares.

É fundamental também ter em mente que o uso profilático de antibióticos não tem indicação na prevenção de outras infecções pós-operatórias, como infecções urinárias e respiratórias, que têm fatores de risco próprios e não são influenciadas pelos antibióticos.

Uma vez indicada a profilaxia, deve-se fazer a escolha do antibiótico a ser utilizado. Essa escolha deve-se basear na microbiota do órgão manipulado durante a cirurgia, em estudo microbiológico dos germes mais comumente isolados nessas infecções, e na possibilidade, em casos selecionados, de um risco adicional de infecção por germes resistentes, como MRSA. Deve-se considerar ainda estudos bem conduzidos da literatura, que, no entanto, devem ser analisados criticamente, pois muitos são financiados pela indústria farmacêutica e orientam para o uso de novas drogas, que, apesar de eficazes, são mais caras e nem sempre melhores.

Uma vez estabelecidas a indicação e a droga, a profilaxia deve ser iniciada imediatamente antes da incisão cirúrgica, por via venosa, para garantir níveis teciduais elevados durante o ato operatório, momento em que ocorre a contaminação da ferida. Classicamente tem sido preconizado o início da profilaxia na indução anestésica.

A presença de antibióticos em níveis elevados durante todo o procedimento é fundamental para o bom êxito da profilaxia, o que implica, não só a administração da droga imediatamente antes da cirurgia, mas também na elevação de sua dose inicial, que deve ser maior, em função do peso do paciente. Doses subseqüentes, já em concentrações habituais, devem seguir o intervalo correspondente a duas vezes a meia-vida da droga e devem ser administradas somente durante o ato operatório. Drogas com meia-vida mais longa tem preferência, pois aumentam o intervalo de administração, e com isso podem, em muitos casos, ser administradas como dose única. Assim, por exemplo, a cefazolina, que tem meia-vida de duas horas, deverá ser repetida apenas quatro horas depois, quando a maioria dos procedimentos cirúrgicos já se completou. Tem preferência sobre a cefalotina que tem meia-vida de apenas 50 minutos. A dose inicial é de 2g em média, e as subseqüentes de 1g (Tabela 1).

Tabela 1 – Doses iniciais e subseqüentes dos antibióticos mais utilizados para profilaxia em cirurgia geral

A antibioticoprofilaxia no trauma segue os mesmos princípios gerais do uso profilático de antibióticos, porém com duas variações. A primeira se relaciona ao início da profilaxia, que deve ser feita no momento da indicação da cirurgia, já que, em muitos casos, por essa ocasião, a contaminação da cavidade já terá ocorrido. Diminui-se, assim, o intervalo de tempo entre a contaminação e o início da profilaxia, e aumenta-se a eficácia da prevenção. Outra variação se relaciona ao intervalo entre as doses. Muitos desses pacientes são operados em vigência de choque e de necessidade de grandes infusões de líquidos, o que contribui para a redução da concentração do antibiótico nos tecidos. Nesses casos recomenda-se que a segunda dose seja administrada uma hora depois, com doses subseqüentes seguindo esses padrões, caso permaneça a instabilidade hemodinâmica.

Também no trauma, o antibiótico só deve ser administrado enquanto durar o procedimento cirúrgico. Diversos trabalhos clínicos demonstraram que o uso prolongado de antibiótico não diminui as taxas de infecção no trauma, quando comparados com o uso de antibióticos apenas durante a cirurgia.

O primeiro critério para o uso terapêutico de antibióticos é o diagnóstico inequívoco de infecção. Em segundo lugar, deve-se pesquisar a origem dessa infecção de modo a se escolher a droga mais indicada para o caso. É claro que em algumas circunstâncias, o paciente pode estar tão grave que é mais prudente iniciar o antibiótico e depois confirmar a infecção e seu local de origem. Casos assim, entretanto, são menos freqüentes. Em geral há tempo suficiente para um diagnóstico de infecção e de presunção de sua origem, porém com início freqüentemente empírico do antibiótico. Mas, mesmo nessas situações, é muito importante ter em mente que essa escolha empírica, quando adequada, associa-se a alta possibilidade de êxito, enquanto uma escolha inadequada, com troca de drogas a posteriori, freqüentemente está associada ao insucesso do tratamento, mesmo quando o ajuste de drogas foi correto. Dessa forma, é fundamental que se tenha o conhecimento dos principais agentes causadores de sepse abdominal e do espectro de sensibilidade dessas bactérias aos antibióticos, particularmente na instituição onde se encontra o paciente. Daí a importância de um banco de dados bacteriológicos capaz de informar, periodicamente, os principais microorganismos isolados em culturas e seu antibiograma.

É importante também lembrar que a maioria das infecções intra-abdominais são causadas por bactérias do tubo digestivo e são, portanto, polimicrobianas, com predomínio de Gram-negativos entéricos e Bacteroides fragilis, um anaeróbio com alta prevalência nessas infecções e naturalmente resistente às penicilinas. Digna de nota, também, é a possibilidade da presença de Gram-positivos, como Staphylococcus aureus e Enterococcus faecalis, que devem ser cobertos pelo esquema terapêutico em algumas situações especiais, como na pancreatite aguda com necrose infectada, no caso do primeiro, e nas infecções das vias biliares, no caso do segundo, assim como em pacientes muito graves, nos quais é prudente uma cobertura antibiótica mais ampla, enquanto se aguardam os resultados de cultura e antibiograma para a realização de ajustes que se fizerem necessários. E nas infecções graves, em pacientes que já vinham fazendo uso de antibióticos, considerar sempre a possibilidade da presença de germes resistentes e fungos.

Quanto à duração da terapêutica, a tendência atual é a de reduzi-la, tendo como parâmetros os achados intra-operatórios e as condições clínicas do paciente. Quando analisamos as principais causas de prolongamento no uso de antibióticos, verificamos que as mais freqüentes são a falha em se identificar e eliminar o foco da infecção, a dificuldade em distinguir infecção de contaminação e de inflamação, a falha em estratificar a gravidade da infecção, a falta de compreensão de que abscesso deve ser tratado por drenagem e não antibióticos e as gangrenas isquêmicas por ressecção e não por antibióticos. Muito comum, ainda, é também a atitude dogmática por parte do cirurgião, em alguns casos, e a insegurança com relação a uma possível falha do tratamento, em outros. Por outro lado, os principais motivos que levam a propor uma redução da duração da terapêutica são: 1) Nunca foi demonstrado que a administração prolongada de antibióticos tem mais vantagens que o uso por tempo curto. 2) Além de seus efeitos adversos, próprios de cada antibiótico, algumas drogas podem interferir nos mecanismos de defesa normais e alteram substancialmente a microbiota intestinal normal, com seleção de germes resistentes, facilitação da translocação bacteriana e da absorção de endotoxinas e ruptura da resistência à colonização. 3) A maior parte das infecções intra-abdominais tem uma queda substancial do inóculo bacteriano ali presente após a remoção do foco de infecção e a lavagem abundante da cavidade, o que permite uma rápida eliminação do restante do inóculo com poucas doses de antibióticos. Dessa forma, as propostas para uso de antibióticos por curto período podem ser apreciadas nos Quadros 1 a 5, que sugerem a duração do tratamento em função dos achados intra-operatórios para as infecções mais freqüentes na prática clínica.

Quadro 1 – Contaminação

Quadro 2 – Infecção ressecável

Quadro 3 – Infecção complexa com paciente bem

Quadro 4 – Infecção complexa com paciente grave

Quadro 5 – Duração recomendada de antibioticoterapia

Finalmente, deve-se enfatizar que a prática de se manter a antibioticoterapia enquanto houver febre e leucocitose, deve ser abandonada. Febre e leucocitose persistente após um curso curto de antibióticos podem representar apenas manutenção da resposta inflamatória sem infecção, ou persistência de um foco infeccioso. Com o paciente evoluindo bem clinicamente, a primeira hipótese é a mais provável e é autolimitada. Na segunda hipótese, o paciente necessita de investigação do foco residual e não de antibióticos, os quais podem mascarar o processo infeccioso e retardar sua resolução, usualmente realizada através de drenagem de um abscesso residual. Conclui-se, assim, que um quadro de inflamação persistente não é motivo para continuar, trocar, ou reiniciar antibióticos, e sim para investigação de infecção residual intra-abdominal ou em outro sítio orgânico.