Recentes avanços e um conhecimento mais amplo sobre tratamento e prevenção da doença arterial coronariana (DAC) permitiram uma redução da mortalidade, considerada ainda insatisfatória, pois, em alguns países, desde 1975, atinge 24 a 28%, apresentando um maior declínio a partir de 1990 (1,2). Aproximadamente 45% dessa redução é atribuída a terapêuticas médicas para doença coronariana; os restantes 55% são atribuídos à redução de fatores de risco (FR), particularmente no que se refere ao declínio do tabagismo e ao tratamento da hipertensão (3,4).

    O impacto econômico causado pela doença arterial coronariana (DAC) e a carência de um programa efetivo, na prevenção dos fatores de risco (FR) para essa doença, têm levado estudiosos mundiais, freqüentemente, a revisarem as diretrizes até então adotadas (5,6).

    Historicamente, as primeiras diretrizes sobre prevenção de DAC, elaboradas pela European Society of Cardiology (ESC), em 1994, e pela American Heart Association (AHA), em 1995, comprovaram a preocupação e a importância da prevenção na redução dos FR para DAC (5,6).

    Em 2001, a American Heart Association (AHA) e o American College of Cardiology (ACC) revisaram e atualizaram as diretrizes para a prevenção ao ataque cardíaco e morte em pacientes com DAC, com o objetivo de elevar o padrão da cardiologia preventiva (7).

     As orientações na prevenção de novos eventos, relacionadas a este estudo, definem: quanto ao tabagismo, parar de fumar; quanto à obesidade, perda de peso atingindo o IMC entre 18,5-24,9 kg/m2; quanto à hipertensão, manter o controle da pressão arterial em <140/90 mmHg, se insuficiência cardíaca, ou insuficiência renal, <130/85 mmHg; se diabetes melito, <130/80 mmHg.

    Historicamente, a epidemia das doenças cardiovasculares inicia atingindo as classes sociais mais elevadas. A explicação para isso é que, devido à sua condição social, são as primeiras a trocarem hábitos de baixo risco por aqueles de alto risco, como dietas ricas em gordura e calorias, sedentarismo e tabagismo. A história, no entanto, mostrou, também, que são esses mesmos indivíduos os primeiros a modificarem os hábitos de vida quando orientados para a prevenção das doenças cardiovasculares. Então, a partir do momento em que as classes mais favorecidas adquirem hábitos mais saudáveis, o inverso começa a ocorrer em classes menos favorecidas. Essa inversão é decorrente de fortes pressões exercidas pelas grandes indústrias, no sentido de estimular esses grupos a utilizarem maior quantidade de produtos insalubres, como, por exemplo, cigarros e gorduras saturadas (8).

   O Euraspire I (European Action or Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events) foi um estudo epidemiológico desenvolvido em 1994, após as recomendações da European Society of Cardiology, que mostrava a alta prevalência de FR modificáveis.

    Após as novas recomendações da European Society of Cardiology, um novo levantamento foi efetuado (Euraspire II). Este estudo indicou que o potencial para redução de risco, mostrado no Euraspire I, frustrou as expectativas.

    Comparativamente, a evolução dos FR, nos dois estudos, demonstrou que o tabagismo, no estudo Euraspire I, que era de 20,8% passou a 19,4% no Euraspire II. O comportamento da obesidade, que era de 25,3% no Euraspire I, elevou-se para 32,8% no Eurospire II. E, finalmente, a hipertensão passou de 55,4% para 53,9% (5,6).

    Entende-se a necessidade de ações agressivas, na tentativa de diminuir estes índices, a serem desenvolvidas por profissionais da área da saúde, cujos esforços e atividades possam interferir na redução dos FR, tendo em vista que o potencial de participação na DAC é determinante.

    Na teoria do autocuidado, Orem (9) descreve a possibilidade de prevenção dos fatores de risco para doenças através de ações de saúde. Essas ações de saúde são atividades executadas por indivíduos, os quais são orientados pelo enfermeiro em seu próprio benefício para manutenção da vida, saúde e bem estar.

    Um programa de intervenção de enfermagem na prevenção e redução dos FR para a DAC, com baixo custo, foi o objetivo deste estudo, visando analisar o aumento da efetividade e do benefício na redução dos FR para DAC, através de ações educativas e de autocuidado.

     Trata-se de um ensaio clínico randomizado, com e sem intervenção de enfermagem, em uma população composta de pacientes com primeiro infarto sem supra desnível de ST internados no Centro de Tratamento Intensivo do Instituto de Cardiologia (CTI-IC-FUC), no período de abril de 2001 a agosto de 2002, perfazendo um total de 74 pacientes.

    O primeiro grupo, com um total de 38 pacientes, era constituído por aqueles que receberam um programa de intervenção de enfermagem (Grupo A); e o segundo, com 36 pacientes, era o grupo controle (Grupo B), submetido ao método convencional de tratamento.

   Os pacientes selecionados deveriam residir em Porto Alegre, ou na Grande Porto Alegre, terem sido acometidos por primeiro infarto sem supra desnível de ST, estarem internados na CTI do IC/FUC, estarem lúcidos e concordarem em participar do estudo.

   Não foram incluídos, neste estudo, pacientes internados com angina instável, infarto com supradesnível de ST (não Q) ou outra indicação de internação na Unidade de Tratamento Intensivo Cardiológica que não fosse, comprovadamente, infarto agudo do miocárdio.

   Os pacientes incluídos no estudo eram submetidos ao termo de consentimento livre e esclarecido e, após confirmação, a um questionário. Para caracterização dos pacientes, esse questionário era composto por dados de identificação (nome completo, número do prontuário, idade, sexo, endereço completo, telefone, condições socioeconômicas, nível de escolaridade, atividade física); dados sobre presença ou não de FR (obesidade, hipertensão, tabagismo); informações sobre glicemia e níveis de colesterol. Outros dados, referentes a procedimentos médicos realizados e terapêutica medicamentosa, foram coletados do prontuário do paciente.

    No item obesidade foi considerado IMC ³ 25,0, se hipertensão diastólica ³ 90 e sistólica ³ 140. No tabagismo, se era fumante, independente do número de cigarros fumados.

    Dos pacientes elegíveis e convidados a aderir ao programa, apenas dois se negaram; os demais foram randomizados. Os pacientes randomizados para o grupo controle realizaram apenas a entrevista inicial e uma avaliação aos seis meses, através dos dados registrados em prontuário. Os pacientes alocados para o grupo da intervenção eram visitados mais uma vez, enquanto internados no Centro de Tratamento Intensivo (CTI).

    O segundo contato com o paciente ocorria após a alta do CTI e a transferência à Unidade de Internação Clínica.

    Na Unidade de Internação Clínica, o enfermeiro estimulava os pacientes a se manifestarem quanto à dificuldade de abandonar os FR aos quais estavam expostos. Além disso, orientava e motivava-os a fazê-lo, implementando um programa orientado em material educativo sobre ações de saúde.

    O terceiro contato ocorria no respectivo dia da alta hospitalar, momento em que o paciente recebia o encaminhamento para agendamento da consulta no ambulatório de enfermagem, a ser realizada em torno de quinze dias.

    Os contatos subseqüentes ocorriam no Ambulatório de Enfermagem para Fatores de Risco, com avaliações em 15, 30, 60, 90 e 180 dias.

    Na consulta de enfermagem, o paciente era pesado, verificados os sinais vitais, questionado sobre a adaptação à terapêutica medicamentosa e às novas condições ajustadas de vida. Questões sobre adaptação e condicionamento físico também eram analisadas. O enfermeiro reforçava as medidas de ações de saúde: quanto aos males do tabagismo; quanto ao sedentarismo – definindo programa de atividade física; quanto à definição da dieta, após consulta pelo nutricionista; quanto à aderência à terapêutica anti-hipertensiva e à modalidade de como adquiri-la e utilizá-la.

   Do total de 74 pacientes selecionados, dois foram a óbito e houve cinco perdas no acompanhamento. Foram incluídos, na análise final, portanto, 67 pacientes.

    Os dados foram atualizados em banco de dados do programa EPI INFO, versão 2000, utilizando-se o programa SPSS 8.0 para análise estatística.

    As variáveis categóricas são descritas sob a forma de proporções, e as variáveis contínuas sob a forma de médias e desvios-padrão ou medianas e intervalos inter quartis.

    Os grupos foram comparados na linha de base e após seis meses de intervenção, em duas análises separadas. Adicionalmente, calculou-se uma diferença absoluta entre os parâmetros obtidos no final do estudo e aqueles da linha de base. Para todas essas comparações, foram utilizados os testes qui quadrado (variáveis categóricas) e o teste t de Student ou Mann-Whitney (variáveis contínuas) (10), considerando um alfa crítico de 0,05.

     A caracterização da amostra revela que o sexo preponderante foi o masculino (77,6%) e que a média de idade foi similar entre os grupos: 52,37±7,9 no grupo de intervenção e 56,28±9,0 no grupo controle (Tabela 1).

   Dos 69 pacientes estudados, 55 (82,1%) pacientes se submeteram ao cateterismo, 25 (45,5%) realizaram ACTP (Angioplastia Coronariana Transluminal Percutânea) e 18 (32,7%) ACTP com colocação de STENT. Apenas quatro (6%) pacientes, nesse estudo, foram submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. A distribuição de procedimentos de diagnóstico por cateterismo foi semelhante entre os grupos (Tabela 1).

    Quanto às condições socioeconômicas, este estudo demonstrou que, no Grupo A, houve uma predominância de pacientes que percebiam menores salários, tendo sido significativa a diferença entre os grupos (p< 0,04).

    No item escolaridade, os grupos se mantiveram similares (p< 0,47). O fundamental foi o nível preponderante, participando com 73,1% da amostra, salientando-se a presença de dois pacientes (5,4%) analfabetos no Grupo A.

    Na atividade física, o sedentarismo teve predominância em ambos ou grupos, ou seja, para o Grupo A, 26 (70,3%) e, no Grupo B, 17 (56,7%).

     Dos três fatores de risco observados nos pacientes, a obesidade foi a de maior prevalência no momento da internação, sendo observada em 46 pacientes (68,7%) da amostra total e distribuída de forma semelhante entre os dois grupos.

    A hipertensão e o tabagismo apresentaram prevalências semelhantes, entre os grupos, no momento da internação (29 pacientes, 43,3%). Não houve diferença significativa nos valores da PA em ambos os grupos no início do estudo. Os dados relacionados ao IMC foram semelhantes em ambos os grupos (Tabela 2).

    Após seis meses de acompanhamento, no grupo de intervenção de enfermagem, foi observada uma diferença significativa no número de FR entre os grupos (Tabela 2). A Figura 1 descreve as diferenças entre o momento da intervenção e o final do acompanhamento entre os grupos. Observa-se que houve diferenças significativas para a redução do número total de FR e para o tabagismo (Figura 1).

    No gráfico a seguir, estão demonstrados os valores percentuais atingidos quanto à eficiência das orientações da enfermagem. Note-se a evolução substancial no que tange à diminuição do número de fatores de risco e, principalmente, quanto ao tabagismo. Os demais fatores de risco acompanhados também demonstraram diminuição, se comparados entre os dois grupos, embora percentualmente menores.

    No presente estudo, procurou-se mensurar o custo por tempo dedicado pelo enfermeiro às orientações na redução dos FR.

   O tempo utilizado para orientar os pacientes que se submeteram às intervenções de enfermagem variou de 80 a 240 minutos, perfazendo um total de 204.3 minutos/paciente, em seis meses. O custo da hora do enfermeiro é de R$ 15,00, o que equivale ao custo total por paciente, durante este período, de R$ 51,08.

    Pode-se deduzir que o custo é irrisório, tendo em vista que o benefício alcançado na redução do número de FR foi significativo.

    De acordo com Orem (9), o atendimento de enfermagem promove o sistema de apoio-educação. Nele, o paciente consegue, sob orientação, executar medidas de autocuidado terapêutico, de ordem interna ou externa, embora não consiga, inicialmente, realizá-las sem auxílio. Tal situação é também conhecida como um sistema auxiliar-desenvolvimental. Nesse sistema, o paciente está desenvolvendo atividades relacionadas com seu autocuidado. As "exigências do paciente quanto ao autocuidado resumem-se à tomada de decisões, ao controle do comportamento e à aquisição de conhecimentos e habilidades. O papel do enfermeiro é, assim, o de promover o paciente em um agente de autocuidado".

    De acordo com essa teoria, a enfermagem tem como especial preocupação a necessidade de ações de autocuidado do indivíduo e o oferecimento e controle dessas, numa base contínua para sustentar a vida e a saúde, recuperar-se da doença ou ferimento e haver a compatibilização com seus efeitos. Os princípios norteadores da teoria de Orem possibilitam resgatar ações de melhoria na saúde, o que foi possível demonstrar pela redução dos FR nesta amostra.

    A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é considerada um dos principais fatores de risco da morbidade e mortalidade cardiovascular (12). Estima-se que, apesar da prescrição de drogas anti-hipertensivas, apenas 27% dos hipertensos têm a pressão arterial adequadamente controlada. O tratamento farmacológico anti-hipertensivo é uma medida eficaz de prevenção primária, capaz de diminuir em 38% a ocorrência de AVE (13). A importância do esclarecimento sobre HAS, além dos meios para aquisição, utilização e efeitos colaterais causados pelas drogas anti-hipertensivas, foi o foco no programa de saúde empregado pelo enfermeiro.

    Um outro aspecto importante a ser considerado é a prevalência de 39,2% do tabagismo como fator de risco para DAC. A dificuldade para abandonar o fumo, assim como a propensão dos ex-fumantes para a recaída, têm grande influência do reforço prazeroso da ingestão da nicotina (14).

     O custo médio na prevenção dos fatores de risco, utilizado no programa de enfermagem, foi baixo, com aplicação simples, considerando o custo de novos eventos. Tendo em vista que a receita dispensada aos procedimentos e ao tratamento medicamentoso utilizado no advento de novos eventos isquêmicos é de alta complexidade, a prevenção, comprovadamente, tem um custo menor.

     Algumas limitações neste estudo podem ter interferido nos resultados. As diferenças de renda e idade podem ter contribuído para os melhores resultados no grupo da intervenção. Novos estudos, com maior tamanho – amostral –, são necessários para esclarecer mais profundamente esta questão.

     A prevenção estimulada em novos projetos, tanto em nível primário como secundário, tem um largo caminho a percorrer, uma vez que, entre escolares e adolescentes, a instalação desta doença tem ocorrido com freqüência em população cada vez mais jovem.

     Os resultados deste estudo mostram que a redução dos fatores de risco para DAC são eficazes quando há uma ação conjunta de profissionais (médico, nutricionista, enfermeiro, psicólogo, fisioterapeuta) atuando tanto na terapêutica farmacológica quanto nas medidas preventivas. A intervenção de enfermagem através da educação em saúde foi de metodologia simples, com utilização de material educativo e elucidativo de boa resolutividade e baixo custo.