A telangiectasia hereditária hemorrágica também conhecida como doença de Osler-Rendu-Weber caracteriza-se por uma displasia fibrovascular visceral e mucocutânea, de transmissão hereditária autossômica dominante (1,2). A tríade clássica é constituída por epistaxe recorrente, telangiectasia mucocutânea e transmissão hereditária. Por outro lado, as malformações vasculares também são freqüentes no cérebro, pulmões e vísceras abdominais (3), determinando significativa morbidade e taxas de mortalidade de até 10% (2).

     Caracteriza-se por ser uma doença rara, com freqüência de um caso para cada 2.000 a 4.000 pessoas. Além disso, o fígado é acometido em menos de 10% dos casos na maioria das séries relatadas. O envolvimento hepático pode determinar hipertensão portal e/ou alterações biliares (1).

      O objetivo deste estudo é apresentar um caso em que a investigação de nódulos hepáticos, identificados por exame de imagem, resultou no diagnóstico dessa rara doença.

    Paciente do sexo feminino, 38 anos, procurou atendimento médico por ter sido detectado aumento das aminotransferases em exame laboratorial. Tinha história de uso irregular de AINEs por eventual dor em membros inferiores e uso regular de anticoncepcional oral. Com relação a antecedentes médicos, referia episódio recente de epistaxe, mamoplastia no passado e febre reumática na infância. Negava história familiar de doença hepática ou hematológica. Ao exame físico tinha bom estado geral. Apresentava hiperfonese de bulhas e sopro sistólico em foco aórtico acessório; hepatomegalia às custas do lobo esquerdo e mácula violácea no segundo quirodáctilo direito e na ponta da língua.

     Nos exames solicitados, observou-se anemia microcítica. Os leucócitos e as plaquetas apresentavam níveis normais. O TP era de 100%; albumina: 4,14 gr/dl; gama globulina: 0,93g/dl; BT:0.7mg/dl; BD: 0.3mg/dl; AST: 47 U/L (37), ALT: 74 U/L (65); GGT:420 U/L (45); FA: 321 U/L (140 u/l). Marcadores virais para hepatite A, B e C negativos; fator antinuclear e antimúsculo liso não reagentes. Saturação de transferrina, ceruloplasmina, perfil lipídico, alfa-1-antitripsina e alfa-fetoproteína normais. A endoscopia digestiva alta evidenciou telangiectasias gástricas localizadas no antro. A ultra-sonografia abdominal demonstrou fígado aumentado de volume com aspecto nodular (principalmente em lobo esquerdo) e presença de fístula artério-venosa entre o tronco celíaco e a veia porta. A tomografia computadorizada de abdome concluiu por hepatomegalia com lesões multifocais hipervascularizadas sugerindo neoplasia hepática primária ou secundária. A angiografia evidenciou vasos hepáticos tortuosos com intensa neovascularização e artéria hepática direita ectásica emergindo da aorta. Realizou-se biópsia hepática para exclusão de neoplasia, evidenciando expansão fibrosa dos espaços porta, presença de vasos anômalos, espessamento e ectasia de ramos da artéria hepática, proliferação anormal de vênulas e dilatação de sinusóides.

     Estudos genéticos em famílias com telangiectasia hereditária hemorrágica identificaram mutação em dois genes relacionados a receptores da superfamília do TGF-beta (transforming growth factor-beta) (4). A malformação decorrente consiste em um desenvolvimento vascular anormal, em que o evento mais precoce parece ser a dilatação das vênulas pós-capilares. Estas posteriormente conectam-se a arteríolas formando as fístulas artério-venosas (5).

     A apresentação clínica mais comum é a epistaxe, que ocorre em aproximadamente 90% dos pacientes, sendo usualmente o primeiro evento hemorrágico (6). Por outro lado, as telangiectasias maculares cutâneas afetam em torno de 70% dos pacientes e raramente desenvolvem-se antes da segunda ou terceira década de vida (3).

    O que chama a atenção no caso em tela é a presença de hepatomegalia nodular, que provavelmente está relacionada à presença de fístula artério-venosa entre o tronco celíaco e a veia porta; conforme descrito por Bernard et al. (7).

   A hipertensão portal ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes, sendo dois os mecanismos principais – formação de fístulas artério-venosas com conseqüente aumento do fluxo sangüíneo e transformação nodular no parênquima (hiperplasia nodular regenerativa) (1,3).

   Outro achado comum, presente em até 73% dos casos, é uma colestase anictérica caracterizada por elevações de fosfatase alcalina e gama glutamiltranspeptidase (8). A despeito de não haver colestase do ponto de vista histológico, observamos, no presente caso, alta destas enzimas.

    Para o diagnóstico de Osler-Rendu-Weber, se faz necessário, no mínimo, dois dos seguintes critérios: epistaxe, telangiectasia mucocutânea, história familiar da doença e envolvimento de alguma outra víscera (9). No caso em discussão, além do envolvimento hepático, a paciente apresentava telangiectasia em pele e mucosa e epistaxe, mas não apresentava história familiar. Entretanto, em mais de 20% dos casos, não há relatos prévios da doença na família (10).

    À ultra-sonografia com freqüência são observados aumento das artérias hepáticas e alterações de parênquima. Estas últimas podem mimetizar tumores (7,11). No caso por nós estudado, este exame evidenciou a presença de fístula artério-venosa entre o tronco celíaco e a veia porta e fígado aumentado de volume com aspecto nodular.

    Os achados típicos da tomografia computadorizada são dilatação da artéria hepática (71%), enchimento precoce das veias hepáticas (85%) e fígado pseudonodular (15%). Com relação ao último achado, o diagnóstico diferencial inclui hemangioma, hemangiosarcoma, carcinoma hepatocelular e lesões metastáticas (3). No caso aqui apresentado, o diagnóstico tomográfico sugeriu carcinoma hepatocelular ou metástases.

    Quanto à angiografia, observa-se, em geral, um dos seguintes aspectos: dilatação da artéria hepática, telangiectasia intra-hepática disseminada ou opacificação precoce das veias hepáticas (7). No doente em questão a angiografia evidenciava dilatação da artéria hepática direita associada a tortuosidade de vasos e intensa neovascularização.

    Inicialmente, Martini et al. (12) subdividiram o envolvimento hepático, do ponto de vista histológico, em três tipos: 1 – telangiectasia associada à cirrose ou fibrose, 2 – cirrose sem telangiectasia, 3 – telangiectasia sem fibrose ou cirrose. Hoje, sabemos que, possivelmente, muitos casos pertencentes ao segundo grupo representassem hepatopatia sobreposta, especialmente hepatite pós-transfusional.

    Por outro lado, a alteração mais freqüentemente descrita é o aumento do tecido fibroso no espaço porta, o que parece ser, pelo menos em parte, secundário à proliferação de tecido conjuntivo de pequenos vasos e/ou à existência de micro tromboses nesta área (13). Em fases mais avançadas, pode-se encontrar hiperplasia nodular regenerativa, a qual se caracteriza pela presença de áreas de regeneração e atrofia de hepatócitos (14). Outros tipos de lesão podem ser vistos e incluem estruturas arteriais e venosas ectásicas em espaços porta e dilatação sinusoidal.

    No caso em discussão, a biópsia hepática excluiu neoplasia e evidenciou alterações que poderiam ser classificadas, segundo Martini, como telangiectasia associada à cirrose ou fibrose.

    O tratamento habitual do envolvimento hepático é conservador, a menos que ocorram complicações (3). Recentemente, foi publicado uma série de cinco casos submetidos à embolização por via transfemoral. Os resultados foram melhora dos sintomas e prevenção de insuficiência cardíaca por queda significativa do débito cardíaco (15). Em casos de doença hepática grave, o transplante pode ser indicado (16).

    O envolvimento hepático na telangiectasia hereditária hemorrágica é infreqüente. No caso apresentado, a biópsia hepática evidenciando fibrose associada à telangiectasia foi necessária para exclusão de outras doenças e confirmação da hipótese diagnóstica, o que enaltece seu papel no diagnóstico diferencial das hepatopatias.

             2. McDONALD MT, PAPENBERG KA, GHOSH S, et al. A disease locus for hereditary hemorragic